Endometrióza a léčba bolesti intraoperačním podáváním nízkodávkového ketaminu

Endometrióza postihuje 10% žen v plodném věku a 25% - 50% neplodných žen po celém světě. Ačkoli většina pacientů s endometriózou je zcela asymptomatická, stále existuje významná část pacientů, jejichž kvalita života je touto onemocněním narušena, což má za následek chronickou pánevní bolest.

Hysterektomie je nejběžnější chirurgický zákrok prováděný u nevýznamných žen, pokud jsou konzervativní strategie neúčinné. Existuje však špatná korelace mezi objektivními nálezy významné endometriózy a závažnosti bolesti. Ženy s endometriózou jsou vystaveny čtyřnásobnému většímu riziku dlouhodobého užívání opioidů než ženy bez endometriózy. Přibližně 30% žen, které podstoupily chirurgický zákrok na endometriózu, uvádí přetrvávající bolest po chirurgickém odstranění léze (lézí). Kromě chirurgického traumatu mohou i další predispoziční faktory ovlivnit zotavení nebo progresi chronických onemocnění, které by měly být zváženy při výběru perioperační léčby. Studie navíc ukázaly, že v mnoha chirurgických postupech jsou velikost řezu a stupeň traumatu tkáně špatně spojena s pooperační intenzitou bolesti v závislosti na léčbě bolesti. Po operaci může být pooperační bolest celkově závažná, ale obvykle se vyřeší během prvního dne chirurgického zákroku s skóre bolesti numerického hodnocení (NRS) ≤ 4. Bolest z laparoskopické operace endometriózy zahrnuje incizní bolest, která může být také zpočátku závažná, ale ustupuje v první polovině dne; Viscerální bolest, která trvá déle vyřešení (až jeden den); a bolest ramen (např. Bolest špičky ramen), která je mírnější. Přibližně 80% žen se však tento stav rozvine po gynekologických laparoskopických postupech, které obvykle zmizí během 24 hodin a mohou trvat několik dní. Typické trvání užívání léků na záchranu opioidů je přibližně čtyři dny. Neměly by způsobovat nepohodlí nebo omezit pooperační zotavení.

Ačkoli příčina endometriózy není dosud plně pochopena, chronický zánět a zvýšené menstruační krvácení často vede k nedostatku železa a dokonce i anémii. Anémie s nedostatkem železa je nejčastější formou anémie, která představuje 50%. V roce 2019 byla v průměru průměrně 30%prevalence dívek a žen v plodném věku (15 - 49 let) s anémií po celém světě. Pro Švýcarsko je anémie s nedostatkem železa hlášena na 11,2 % a je výrazně pod globálním průměrem. Vzhledem k tomu, že železo a jeho nedostatek hrají důležitou roli v patogenezi endometriózy a možná také ji udržují, nepřekvapuje, že pacienti s endometriózou mají zvýšené riziko nedostatku železa nebo anémie. Proti pacientům s latentním nebo manifestem nedostatku železa si také stěžují. Až dosud existují pouze náznaky, že železo by mohlo hrát roli v prozánětlivých drahách přenosu bolesti v endometrióze a pravděpodobně by mohlo udržovat a vyvolat chronickou bolest. Stejně jako u nechirurgické chronické bolesti má psychologické a sociální faktory důležitý dopad, který může přetrvávat měsíce nebo roky po operaci. Suboptimální léčba akutní bolesti má mnoho negativních důsledků, včetně zvýšené morbidity, zhoršené fyzické funkce a kvality života, pomalejšího zotavení, dlouhodobého užívání opioidů během a po hospitalizaci a zvýšených nákladů na péči. Navíc, u významné části pacientů se zdá, že časná pooperační bolest vyvolává bolest, která může přetrvávat několik měsíců. Konkrétně mladší věk, nebílá rasa, nižší vzdělání, historie poruch spánku, současné kouření a užívání alkoholu, vysoká předoperační skóre fibromyalgie a vysoká úroveň úzkosti byla spojena s vyšší závažností bolesti a nadměrnou bolestí a mohou být základním determinanty. Také předchozí spotřeba opioidů přispívá k přetrvávající pooperační bolesti. Vzhledem k tomu, že bolest je smyslovou a emocionálním zážitkem, hrají důležitou roli psychologické faktory, jako je nálada, postižení a zvládání bolesti (např. Sebeúčinnost bolesti a katastrofy bolesti). Proto pacienti, zejména pacienti s predispozicí nebo známou tendencí k depresi, úzkosti nebo katastrofických příznaků, jsou proto vystaveni vysokému riziku rozvoje chronické posturgické bolesti. U některých pacientů však akutní pooperační bolest přetrvává mimo období léčení tkáně a vyvíjí se do stavu chronické bolesti. Přibližně 10% pacientů podstupujících chirurgii a 30% pacientů s endometriózou zažívá chronickou bolest. Pacienti, kteří již užívali předoperační léky proti bolesti nebo mají výrazně nadměrnou pooperační konzumaci analgetiky, jsou riziko vzniku chronické bolesti. Opioidy jsou však často nadměrně používány, zejména během období po propuštění. Dokonce i dnes zůstává akutní léčba bolesti v traumatu, exacerbace chronických bolestivých stavů a ​​posturgická bolest, zejména u pacientů, kteří jsou tolerantními opioidy, zůstává výzvou v perioperačním prostředí. V této souvislosti lze použít ketamin, obvykle při subanestetických dávkách. Někteří pacienti však uvedli, že závažné oslabující vedlejší účinky podávání ketaminu, které netolerovaly vyšší dávky ketaminu, byla popsána přiměřená rovnováha analgezie a nepříznivé účinky u kontinuálního nízkodávkového ketaminu v rozmezí 0,1-0,5 mg kg-1 · H-1.