Endometrios och smärtbehandling genom intraoperativ administration av lågdos ketamin

Endometrios påverkar 10% av kvinnorna i fertil ålder och 25% - 50% av infertila kvinnor över hela världen. Även om de flesta patienter med endometrios är helt asymptomatiska, finns det fortfarande en betydande del av patienter vars livskvalitet försämras av sjukdomen, vilket resulterar i kronisk bäckensmärta.

Hysterektomi är den vanligaste kirurgiska proceduren som utförs hos icke -gravida kvinnor när konservativa strategier är ineffektiva. Det finns emellertid en dålig korrelation mellan objektiva resultat av betydande endometrios och smärtgrad. Kvinnor med endometrios har en fyra gånger större risk för långvarig opioidanvändning än de utan endometrios. Cirka 30% av kvinnorna som genomgår kirurgi för endometrios rapporterar ihållande smärta efter det kirurgiska avlägsnande av lesionen. Förutom kirurgiska trauma kan andra predisponerande faktorer påverka återhämtningen eller utvecklingen av kroniska sjukdomar, som bör beaktas vid val av perioperativ behandling. Vidare har studier visat att i många kirurgiska ingrepp är snittstorlek och grad av vävnadstrauma dåligt relaterade till postoperativ smärtintensitet, beroende på smärtbehandling. Efter operationen kan postoperativ smärta vara totalt sett allvarligt men löser vanligtvis inom den första operationen med en numerisk klassificeringsskala (NRS) smärta poäng ≤ 4. Smärta från laparoskopisk endometriosoperation inkluderar incisional smärta, som också kan vara allvarlig initialt men avtar inom första halvan av dagen; visceral smärta som tar längre tid att lösa (upp till en dag); och axelsmärta (t.ex. axelspets smärta) som är mildare. Emellertid utvecklar cirka 80% av kvinnorna detta tillstånd efter gynekologiska laparoskopoprocedurer, som vanligtvis försvinner inom 24 timmar och kan pågå i flera dagar. Den typiska varaktigheten för användning av opioidräddningsmedicinering är ungefär fyra dagar. De bör inte orsaka obehag eller begränsa postoperativ återhämtning.

Även om orsaken till endometrios ännu inte är helt förstått, leder kronisk inflammation (er) och ökad menstruationsblödning ofta till järnbrist och till och med anemi. Järnbristanemi är den vanligaste formen av anemi och står för 50%. Under 2019 var förekomsten av flickor och kvinnor i fertil ålder (15 - 49 år) med anemi över hela världen 30%. För Schweiz rapporteras järnbristanemi till 11,2 % och ligger långt under det globala genomsnittet. Eftersom järn och dess brist spelar en viktig roll i patogenesen av endometrios och eventuellt också bibehåller det, överraskar det inte att endometriospatienter har en ökad risk för järnbrist eller anemi. Dessa patienter med en latent eller uppenbar järnbrist klagar också av smärta. Hittills finns det bara indikationer på att järn kan spela en roll i de proinflammatoriska smärtöverföringsvägarna i endometrios och förmodligen kan upprätthålla och utlösa kronisk smärta. Liksom med icke -kirurgisk kronisk smärta har psykologiska och sociala faktorer en viktig inverkan som kan kvarstå i månader eller år efter operationen. Suboptimal behandling av akut smärta har många negativa konsekvenser inklusive ökad sjuklighet, nedsatt fysisk funktion och livskvalitet, långsammare återhämtning, långvarig opioidanvändning under och efter sjukhusvistelse och ökade vårdkostnader. I en betydande del av patienterna verkar dessutom tidig postoperativ smärta utlösa smärta som kan kvarstå i flera månader. Specifikt, yngre ålder, icke-vit ras, lägre utbildning, historia om sömnstörningar, aktuell rökning och alkoholanvändning, höga preoperativa fibromyalgi screening poäng och höga ångestnivåer var förknippade med högre smärta svårighetsgrad och överdriven smärta och kan vara underliggande determinanter. Även tidigare opioidförbrukning bidrar till ihållande postoperativ smärta. Eftersom smärta är både en sensorisk och en känslomässig upplevelse, spelar psykologiska faktorer som humör, funktionshinder och smärthantering (t.ex. smärta själveffektivitet och katastrofiserande smärta) en viktig roll i denna miljö. Därför har patienter, särskilt de med en predisposition eller känd tendens för depression, ångest eller katastrofala symtom, en hög risk att utveckla kronisk postkirurgisk smärta. Hos vissa patienter kvarstår emellertid akut postoperativ smärta utöver vävnadsperioden och utvecklas till ett kroniskt smärtstillstånd. Cirka 10% av patienterna som genomgår kirurgi och 30% av de med endometrios upplever kronisk smärta. Patienter, som redan har tagit preoperativa smärtstillande medel eller har betydligt överdriven postoperativ smärtstillande konsumtion löper en risk att utveckla kronisk smärta. Ändå är opioider ofta överanvända, särskilt under utloppsperioden efter utsläpp. Till och med i dag förblir akut smärtbehandling vid inställning av trauma, förvärring av kroniska smärtsamma tillstånd och postkirurgisk smärta, särskilt hos patienter som är opioidtolerant fortfarande en utmaning i den perioperativa miljön. I detta sammanhang kan ketamin användas, i allmänhet vid subanestetiska doser. Vissa patienter rapporterade emellertid allvarliga försvagande biverkningar av ketaminadministrering som inte tolererar högre ketamindoser, en adekvat balans mellan smärtstillande och negativa effekter i kontinuerlig lågdos ketamin i intervallet 0,1-0,5 mg · kg-1 · H-1 beskrivs som tillräckliga.