Endometriosis y tratamiento del dolor por administración intraoperatoria de ketamina en dosis bajas

La endometriosis afecta al 10% de las mujeres en edad fértil y el 25% - 50% de las mujeres infértiles en todo el mundo. Aunque la mayoría de los pacientes con endometriosis son completamente asintomáticos, todavía hay una proporción significativa de pacientes cuya calidad de vida se ve afectada por la enfermedad, lo que resulta en dolor pélvico crónico.

La histerectomía es el procedimiento quirúrgico más común realizado en mujeres no embarazadas cuando las estrategias conservadoras son ineficaces. Sin embargo, existe una mala correlación entre los hallazgos objetivos de endometriosis significativa y gravedad del dolor. Las mujeres con endometriosis tienen un riesgo cuatro veces mayor de uso de opioides a largo plazo que aquellas sin endometriosis. Aproximadamente el 30% de las mujeres que se someten a cirugía por endometriosis informan dolor persistente después de la eliminación quirúrgica de la (s) lesión (s). Además del trauma quirúrgico, otros factores predisponentes pueden influir en la recuperación o progresión de enfermedades crónicas, lo que debe considerarse al seleccionar el tratamiento perioperatorio. Además, los estudios han demostrado que en muchos procedimientos quirúrgicos, el tamaño de la incisión y el grado de trauma tisular están poco relacionados con la intensidad del dolor postoperatorio, dependiendo del tratamiento del dolor. Después de la cirugía, el dolor postoperatorio puede ser severo en general, pero generalmente se resuelve dentro del primer día de la cirugía con una puntuación de dolor de escala de calificación numérica (NRS) ≤ 4. Dolor de la operación laparoscópica de endometriosis incluye dolor incisional, que también puede ser severo inicialmente, pero disminuye dentro de la primera mitad del día; dolor visceral que lleva más tiempo resolver (hasta un día); y dolor de hombro (por ejemplo, dolor de punta de hombro) que es más suave. Sin embargo, aproximadamente el 80% de las mujeres desarrollan esta condición después de los procedimientos de laparoscopia ginecológica, que generalmente desaparecen dentro de las 24 horas y puede durar varios días. La duración típica del uso de medicamentos de rescate de opioides es de aproximadamente cuatro días. No deben causar molestias ni limitar la recuperación postoperatoria.

Aunque la causa de la endometriosis aún no se entiende completamente, la inflamación crónica y el aumento del sangrado menstrual a menudo conducen a la deficiencia de hierro e incluso a la anemia. La anemia por deficiencia de hierro es la forma más común de anemia, que representa el 50%. En 2019, la prevalencia de niñas y mujeres en edad fértil (15 - 49 años) con anemia en todo el mundo promedió el 30%. Para Suiza, la anemia de deficiencia de hierro se informa en 11.2 % y está muy por debajo del promedio global. Dado que el hierro y su deficiencia juegan un papel importante en la patogénesis de la endometriosis y posiblemente también lo mantienen, no sorprende que los pacientes con endometriosis tengan un mayor riesgo de deficiencia de hierro o anemia. Estos pacientes con una deficiencia de hierro latente o manifiesto también se quejan de dolor. Hasta ahora, solo hay indicios de que el hierro podría desempeñar un papel en las vías de transmisión de dolor proinflamatorias en la endometriosis y probablemente podría mantener y desencadenar el dolor crónico. Al igual que con el dolor crónico no quirúrgico, los factores psicológicos y sociales tienen un impacto importante que puede persistir durante meses o años después de la cirugía. El tratamiento subóptimo del dolor agudo tiene muchas consecuencias negativas, incluida el aumento de la morbilidad, la función física deteriorada y la calidad de vida, la recuperación más lenta, el uso prolongado de opioides durante y después de la hospitalización, y mayores costos de atención. Además, en una proporción significativa de pacientes, el dolor postoperatorio temprano parece desencadenar el dolor que puede persistir durante varios meses. Específicamente, la edad más joven, la raza no blanca, la educación más baja, el historial de trastornos del sueño, el tabaquismo actual y el consumo de alcohol, los altos puntajes de detección de fibromialgia preoperatoria y los altos niveles de ansiedad se asociaron con una mayor gravedad del dolor y dolor excesivo y pueden ser determinantes subyacentes. También el consumo anterior de opioides contribuye al dolor postoperatorio persistente. Como el dolor es una experiencia sensorial y emocional, los factores psicológicos como el estado de ánimo, la discapacidad y el afrontamiento del dolor (por ejemplo, la autoeficacia del dolor y la catástrofe del dolor) juegan un papel importante en este entorno. Por lo tanto, los pacientes, particularmente aquellos con una predisposición o tendencia conocida de depresión, ansiedad o síntomas catastróficos, tienen un alto riesgo de desarrollar dolor posquirúrgico crónico. Sin embargo, en algunos pacientes, el dolor postoperatorio agudo persiste más allá del período de curación de tejidos y se convierte en un estado de dolor crónico. Aproximadamente el 10% de los pacientes sometidos a cirugía y el 30% de aquellos con endometriosis experimentan dolor crónico. Los pacientes que ya han tomado analgésicos preoperatorios o tienen un consumo analgésico postoperatorio significativamente excesivo tienen un riesgo de desarrollar dolor crónico. Sin embargo, los opioides a menudo se usan en exceso, particularmente durante el período posterior a la descarga. Incluso hoy, el manejo agudo del dolor en el contexto del trauma, la exacerbación de afecciones dolorosas crónicas y el dolor posquirúrgico, particularmente en pacientes que son tolerantes a los opioides, sigue siendo un desafío en el entorno perioperatorio. En este contexto, se puede usar ketamina, generalmente en dosis subanestésicas. Sin embargo, algunos pacientes informaron graves efectos secundarios debilitantes de la administración de ketamina que no toleraron dosis de ketamina más altas, un equilibrio adecuado de analgesia y los efectos adversos en la cetamina continua de baja dosis en el rango de 0.1-0.5 mg · kg-1 · h-1 se describieron como suficientes.