Endometriosi e trattamento del dolore mediante somministrazione intraoperatoria di ketamina a basso dosaggio

L'endometriosi colpisce il 10% delle donne in età fertile e il 25% - 50% delle donne sterili in tutto il mondo. Sebbene la maggior parte dei pazienti con endometriosi sia completamente asintomatica, esiste ancora una percentuale significativa di pazienti la cui qualità della vita è compromessa dalla malattia, con conseguente dolore pelvico cronico.

L'isterectomia è la procedura chirurgica più comune eseguita in donne non in gravidanza quando le strategie conservative sono inefficaci. Tuttavia, esiste una scarsa correlazione tra risultati obiettivi di endometriosi significativa e gravità del dolore. Le donne con endometriosi hanno un rischio quattro volte maggiore di uso di oppioidi a lungo termine rispetto a quelle senza endometriosi. Circa il 30% delle donne che subiscono un intervento chirurgico per l'endometriosi riporta dolore persistente dopo la rimozione chirurgica delle lesioni. Oltre al trauma chirurgico, altri fattori predisponenti possono influenzare il recupero o la progressione delle malattie croniche, che dovrebbero essere prese in considerazione quando si seleziona il trattamento perioperatorio. Inoltre, studi hanno dimostrato che in molte procedure chirurgiche, le dimensioni dell'incisione e il grado di trauma tissutale sono scarsamente correlati all'intensità del dolore postoperatorio, a seconda del trattamento del dolore. Dopo l'intervento chirurgico, il dolore postoperatorio può essere grave generale, ma di solito si risolve entro il primo giorno di chirurgia con un punteggio del dolore della scala di rating numerico (NRS) ≤ 4. Il dolore dall'operazione di endometriosi laparoscopica include dolore incisionale, che può anche essere grave ma si attenua nella prima metà della giornata; dolore viscerale che richiede più tempo per risolvere (fino a un giorno); e dolore alla spalla (ad es. Dolore alla punta della spalla) che è più mite. Tuttavia, circa l'80% delle donne sviluppa questa condizione dopo procedure ginecologiche di laparoscopia, che di solito scompare entro 24 ore e può durare per diversi giorni. La durata tipica dell'uso dei farmaci per il salvataggio degli oppiacei è di circa quattro giorni. Non dovrebbero causare disagio o limitare il recupero postoperatorio.

Sebbene la causa dell'endometriosi non sia ancora completamente compresa, l'infiammazione cronica (i) e l'aumento del sanguinamento mestruale spesso portano a carenza di ferro e persino ad anemia. L'anemia di carenza di ferro è la forma più comune di anemia, che rappresenta il 50%. Nel 2019, la prevalenza di ragazze e donne in età fertile (15-49 anni) con anemia in tutto il mondo è stata in media del 30%. Per la Svizzera, l'anemia di carenza di ferro è riportata all'11,2 % ed è ben al di sotto della media globale. Poiché il ferro e la sua carenza svolgono un ruolo importante nella patogenesi dell'endometriosi e possibilmente anche lo mantengono, non sorprende che i pazienti endometriosi abbiano un aumentato rischio di carenza di ferro o anemia. Questi pazienti con una carenza di ferro latente o manifest si lamentano anche del dolore. Fino ad ora, ci sono solo indicazioni che il ferro potrebbe svolgere un ruolo nelle vie di trasmissione del dolore proinfiammatorio nell'endometriosi e probabilmente potrebbe mantenere e innescare il dolore cronico. Come per il dolore cronico non chirurgico, i fattori psicologici e sociali hanno un impatto importante che può persistere per mesi o anni dopo l'intervento chirurgico. Il trattamento non ottimale del dolore acuto ha molte conseguenze negative tra cui un aumento della morbilità, la funzione fisica compromessa e la qualità della vita, il recupero più lento, l'uso prolungato di oppioidi durante e dopo il ricovero in ospedale e un aumento dei costi di assistenza. Inoltre, in una proporzione significativa di pazienti, il dolore postoperatorio precoce sembra innescare dolore che può persistere per diversi mesi. In particolare, l'età più giovane, la razza non bianca, l'istruzione inferiore, la storia dei disturbi del sonno, il fumo attuale e il consumo di alcol, i punteggi di screening della fibromialgia preoperatoria elevati e livelli elevati di ansia sono stati associati a una maggiore gravità del dolore e al dolore eccessivo e possono essere determinanti alla base. Anche il precedente consumo di oppioidi contribuisce al persistente dolore postoperatorio. Poiché il dolore è un'esperienza sensoriale e emotiva, fattori psicologici come l'umore, la disabilità e il coping del dolore (ad esempio, l'autoefficacia del dolore e la catastrofe del dolore) svolgono un ruolo importante in questo contesto. Pertanto, i pazienti, in particolare quelli con una predisposizione o una tendenza nota per depressione, ansia o sintomi catastrofici, sono ad alto rischio di sviluppare dolore post -chirurgico cronico. Tuttavia, in alcuni pazienti, il dolore postoperatorio acuto persiste oltre il periodo di guarigione dei tessuti e si sviluppa in uno stato di dolore cronico. Circa il 10% dei pazienti sottoposti a chirurgia e il 30% di quelli con endometriosi subiscono dolore cronico. I pazienti, che hanno già assunto antidolorifici preoperatori o hanno un consumo analgesico postoperatorio significativamente eccessivo, sono a rischio di sviluppare dolore cronico. Tuttavia, gli oppioidi sono spesso abusati, in particolare durante il periodo post -scarico. Ancora oggi, la gestione acuta del dolore in ambito del trauma, l'esacerbazione di condizioni dolorose croniche e il dolore post-chirurgico, in particolare nei pazienti che sono tolleranti agli oppioidi rimane una sfida in ambito perioperatorio. In questo contesto, la ketamina può essere usata, generalmente a dosi subanestetiche. Tuttavia, alcuni pazienti hanno riportato gravi effetti collaterali debilitanti della somministrazione di chetamina che non hanno tollerato dosi di chetamina più elevate, un adeguato equilibrio di analgesia ed effetti avversi nella ketamina a basso dosaggio a basso dosaggio nell'intervallo di 0,1-0,5 mg · kg-1 · h-1 sono stati descritti come sufficienti.