Endometrioosi ja kivun hoito intraoperatiivisella antamalla pieniannoksinen ketamiini

Endometrioosi vaikuttaa 10%: iin hedelmällisen ikäisten naisista ja 25–50% hedelmättömistä naisista ympäri maailmaa. Vaikka suurin osa endometrioosipotilaista on täysin oireettomia, on edelleen merkittävä osa potilaista, joiden elämänlaatua heikentää tauti, mikä johtaa krooniseen lantion kipuun.

Hysterektomia on yleisin kirurginen toimenpide, joka suoritetaan ei -raskaana olevilla naisilla, kun konservatiiviset strategiat ovat tehottomia. Merkittävän endometrioosin objektiivisten havaintojen ja kivun vakavuuden välillä on kuitenkin huono korrelaatio. Naiset, joilla on endometrioosia Noin 30% naisista, joille tehdään leikkaus endometrioosille Kirurgisen trauman lisäksi muut altistavat tekijät voivat vaikuttaa kroonisten sairauksien palautumiseen tai etenemiseen, jotka tulisi harkita perioperatiivista hoitoa valittaessa. Lisäksi tutkimukset ovat osoittaneet, että monissa kirurgisissa toimenpiteissä viiltokoko ja kudostrauman aste liittyvät huonosti postoperatiiviseen kivun voimakkuuteen kipulahoidosta riippuen. Leikkauksen jälkeen leikkauksen jälkeinen kipu voi olla vakava, mutta yleensä häviää ensimmäisen leikkauspäivän aikana numeerisella luokitusasteikolla (NRS) kipupistemäärällä ≤ 4. Laparoskooppisen endometrioosin leikkauksen kipu sisältää aloituskipuja, jotka voivat myös olla vakavia alun perin, mutta heikentyneet päivän ensimmäisellä puoliskolla; viskeraalinen kipu, jonka ratkaiseminen kestää kauemmin (jopa päivään); ja olkakipu (esim. Olkapäivin kipu), joka on lievempi. Noin 80% naisista kehittyy kuitenkin tämä tila gynekologisten laparoskopiamenetelmien jälkeen, jotka yleensä katoavat 24 tunnin sisällä ja voivat kestää useita päiviä. Opioidien pelastuslääkkeiden käytön tyypillinen kesto on noin neljä päivää. Niiden ei pitäisi aiheuttaa epämukavuutta tai rajoittaa leikkauksen jälkeistä palautumista.

Vaikka endometrioosin syytä ei vielä ymmärretä, krooninen tulehdus (t) ja lisääntynyt kuukautisten verenvuoto johtaa usein rautavajeeseen ja jopa anemiaan. Raudan puute -anemia on yleisin anemian muoto, jonka osuus on 50%. Vuonna 2019 lasten ja naisten esiintyvyys (15 - 49 vuotta) anemia maailmanlaajuisesti keskimäärin 30%. Sveitsissä rautavaje -anemia on 11,2 % ja on selvästi alle maailmanlaajuisen keskiarvon. Koska raudalla ja sen puutoksella on tärkeä rooli endometrioosin patogeneesissä ja mahdollisesti myös ylläpitää sitä, ei ole yllättävää, että endometrioosipotilailla on lisääntynyt rautavaje tai anemia. Näillä potilailla, joilla on piilevä tai ilmeinen rautavaje, myös valittavat kipusta. Tähän päivään mennessä on vain viitteitä siitä, että raudalla voisi olla rooli tulehduksellisissa kivun leviämisreitteissä endometrioosissa ja joka todennäköisesti pystyy ylläpitämään ja laukaisevat kroonista kipua. Kuten ei -kirurginen krooninen kipu, psykologisilla ja sosiaalisilla tekijöillä on tärkeä vaikutus, joka voi kestää kuukausia tai vuosia leikkauksen jälkeen. Akuutin kivun suboptimaalisella hoidolla on monia kielteisiä seurauksia, mukaan lukien lisääntynyt sairastuvuus, heikentynyt fyysinen toiminta ja elämänlaatu, hitaampi toipuminen, pitkäaikainen opioidien käyttö sairaalahoitoon ja sen jälkeen sekä lisääntyneitä hoitokustannuksia. Lisäksi merkittävässä osassa potilaista varhainen leikkauksen jälkeinen kipu näyttää laukaisevan kipua, joka voi jatkua useita kuukausia. Erityisesti nuorempi ikä, ei-valkoinen rotu, alempi koulutus, unihäiriöiden historia, nykyinen tupakointi ja alkoholin käyttö, korkeat preoperatiiviset fibromyalgian seulontapisteet ja korkeat ahdistustasot liittyivät suurempaan kivun vakavuuteen ja liialliseen kipuun ja voivat olla taustalla olevia determinantteja. Myös aikaisempi opioidien kulutus myötävaikuttaa pysyvään leikkauksen jälkeiseen kipuun. Koska kipu on sekä aistinvarainen että emotionaalinen kokemus, psykologiset tekijät, kuten mieliala, vammaisuus ja kivun selviytyminen (esim. Kivun itsetehokkuus ja kivun katastrofointi), on tärkeä rooli tässä ympäristössä. Siksi potilailla, erityisesti potilailla, joilla on taipumus tai tunnettu taipumus masennukseen, ahdistukseen tai katastrofaalisiin oireisiin, on suuri riski kroonisen leikkauksen jälkeisen kivun kehittymiseen. Joillakin potilailla akuutti leikkauksen jälkeinen kipu kuitenkin jatkuu kudoksen parannusjakson jälkeen ja kehittyy krooniseksi kiputilaksi. Noin 10% leikkauksen potilaista ja 30%: lla endometrioosista kärsivistä kroonista kipua. Potilaat, jotka ovat jo ottaneet preoperatiivisia kipulääkkeitä tai joilla on huomattavasti liiallinen leikkauksen jälkeinen kipulääke kulutus, on kroonisen kivun riski. Siitä huolimatta opioideja käytetään usein liikaa, etenkin purkausjakson aikana. Vielä nykyään akuutti kivun hallinta trauman asettamisessa, kroonisten kivuliaiden sairauksien pahenemisessa ja leikkauksen jälkeisessä kipussa, etenkin potilailla, jotka ovat opioidien sietävää, on edelleen haaste perioperatiivisessa ympäristössä. Tässä yhteydessä voidaan käyttää ketamiinia, yleensä subanesteettiannoksina. Jotkut potilaat ilmoittivat kuitenkin ketamiinin antamisen vakavia heikentäviä sivuvaikutuksia, jotka eivät sietäneet korkeampia ketamiiniannoksia, riittävä analgesian tasapaino ja jatkuvan pieniannoksisen ketamiinin haittavaikutukset välillä 0,1-0,5 mg · kg-1 · h-1.