Endometriose e tratamento de dor por administração intraoperatória de cetamina em baixa dose

A endometriose afeta 10% das mulheres em idade fértil e 25% - 50% das mulheres inférteis em todo o mundo. Embora a maioria dos pacientes com endometriose seja completamente assintomática, ainda há uma proporção significativa de pacientes cuja qualidade de vida é prejudicada pela doença, resultando em dor pélvica crônica.

A histerectomia é o procedimento cirúrgico mais comum realizado em mulheres não gravadas quando estratégias conservadoras são ineficazes. No entanto, há uma má correlação entre achados objetivos de endometriose significativa e gravidade da dor. Mulheres com endometriose estão em um risco quatro vezes maior de uso de opióides a longo prazo do que aquelas sem endometriose. Aproximadamente 30% das mulheres submetidas a cirurgia para endometriose relatam dor persistente após a remoção cirúrgica da (s) lesão (s). Além do trauma cirúrgico, outros fatores predisponentes podem influenciar a recuperação ou progressão de doenças crônicas, que devem ser consideradas ao selecionar o tratamento perioperatório. Além disso, estudos mostraram que em muitos procedimentos cirúrgicos, o tamanho da incisão e o grau de trauma tecidual estão pouco relacionados à intensidade da dor pós -operatória, dependendo do tratamento da dor. Após a cirurgia, a dor pós -operatória pode ser grave em geral, mas geralmente resolve no primeiro dia de cirurgia com um escore de dor em escala de classificação numérica (NRS) ≤ 4. Dor da operação de endometriose laparoscópica inclui dor incisional, que também pode ser grave inicialmente, mas diminui na primeira metade do dia; Dor visceral que leva mais tempo para resolver (até um dia); e dor no ombro (por exemplo, dor na ponta dos ombros) que é mais suave. No entanto, aproximadamente 80% das mulheres desenvolvem essa condição após procedimentos de laparoscopia ginecológica, que geralmente desaparecem em 24 horas e podem durar vários dias. A duração típica do uso de medicamentos de resgate de opióides é de aproximadamente quatro dias. Eles não devem causar desconforto ou limitar a recuperação pós -operatória.

Embora a causa da endometriose ainda não esteja totalmente compreendida, a (s) inflamação (s) crônica (s) e o aumento do sangramento menstrual geralmente leva à deficiência de ferro e até à anemia. A anemia de deficiência de ferro é a forma mais comum de anemia, representando 50%. Em 2019, a prevalência de meninas e mulheres em idade fértil (15 a 49 anos) com anemia em todo o mundo em média de 30%. Para a Suíça, a anemia de deficiência de ferro é relatada em 11,2 % e está bem abaixo da média global. Como o ferro e sua deficiência desempenham um papel importante na patogênese da endometriose e possivelmente também a mantêm, não surpreende que os pacientes com endometriose tenham um risco aumentado de deficiência ou anemia de ferro. Esses pacientes com uma deficiência latente ou manifesta de ferro também se queixam de dor. Até agora, existem apenas indicações de que o ferro poderia desempenhar um papel nas vias de transmissão de dor pró -inflamatória na endometriose e provavelmente poderia manter e desencadear a dor crônica. Assim como a dor crônica não cirúrgica, os fatores psicológicos e sociais têm um impacto importante que pode persistir por meses ou anos após a cirurgia. O tratamento abaixo do ideal da dor aguda tem muitas consequências negativas, incluindo aumento da morbidade, função física prejudicada e qualidade de vida, recuperação mais lenta, uso prolongado de opióides durante e após a hospitalização e aumento dos custos de cuidados. Além disso, em uma proporção significativa de pacientes, a dor pós -operatória precoce parece desencadear dor que pode persistir por vários meses. Especificamente, idade mais jovem, raça não branca, menor educação, histórico de distúrbios do sono, uso atual de tabagismo e álcool, altos escores de triagem de fibromialgia pré-operatória e altos níveis de ansiedade foram associados a uma maior gravidade da dor e dor excessiva e pode estar subjacente aos determinantes. Também o consumo anterior de opióides contribui para a dor pós -operatória persistente. Como a dor é uma experiência sensorial e emocional, fatores psicológicos, como humor, incapacidade e enfrentamento da dor (por exemplo, autoeficácia da dor e catastrofização da dor) desempenham um papel importante nesse cenário. Portanto, os pacientes, particularmente aqueles com predisposição ou tendência conhecida de depressão, ansiedade ou sintomas catastróficos, apresentam alto risco de desenvolver dor pós -cirúrgica crônica. No entanto, em alguns pacientes, a dor pós-operatória aguda persiste além do período de cicatrização de tecidos e se transforma em um estado de dor crônica. Aproximadamente 10% dos pacientes submetidos à cirurgia e 30% daqueles com endometriose experimentam dor crônica. Pacientes, que já tomaram analgésicos pré -operatórios ou apresentaram consumo analgésico pós -operatório significativamente excessivo, correm o risco de desenvolver dor crônica. No entanto, os opióides geralmente são usados ​​demais, principalmente durante o período pós -alta. Ainda hoje, o manejo agudo da dor no cenário de trauma, exacerbação de condições dolorosas crônicas e dor pós-cirúrgica, particularmente em pacientes que são tolerantes a opióides, continuam sendo um desafio no ambiente perioperatório. Nesse contexto, a cetamina pode ser usada, geralmente em doses subanestéticas. No entanto, alguns pacientes relataram efeitos colaterais debilitantes graves da administração de cetamina que não toleraram doses mais altas de cetamina, um equilíbrio adequado de analgesia e efeitos adversos na cetamina contínua de baixa dose na faixa de 0,1-0,5 mg · kg-1 · h-1 foi descrita como suficiente.