Endometrioza i leczenie bólu przez śródoperacyjne podawanie ketaminy niskiej dawki

Endometrioza dotyka 10% kobiet w wieku rozrodczym i 25% - 50% niepłodnych kobiet na całym świecie. Chociaż większość pacjentów z endometriozą jest całkowicie bezobjawowa, nadal istnieje znaczna część pacjentów, których jakość życia jest osłabiona przez chorobę, co powoduje przewlekły ból miednicy.

Histerektomia jest najczęstszą procedurą chirurgiczną wykonywaną u kobiet niepodzielnych, gdy konserwatywne strategie są nieskuteczne. Istnieje jednak słaba korelacja między obiektywnymi ustaleniami znaczącej endometriozy i nasilenia bólu. Kobiety z endometriozą mają czterokrotnie większe ryzyko długoterminowego stosowania opioidów niż osoby bez endometriozy. Około 30% kobiet, które poddają się operacji endometriozy, zgłasza uporczywy ból po chirurgicznym usunięciu zmiany (ów). Oprócz urazu chirurgicznego inne czynniki predysponujące mogą wpływać na odzyskiwanie lub postęp chorób przewlekłych, które należy wziąć pod uwagę przy wyborze leczenia okołooperacyjnego. Ponadto badania wykazały, że w wielu zabiegach chirurgicznych wielkość nacięcia i stopień urazu tkanki są słabo związane z intensywnością bólu pooperacyjnego, w zależności od leczenia bólu. Po zabiegu ból pooperacyjny może być ogólnie ciężki, ale zwykle rozdzielcza się w pierwszym dniu operacji z liczbą skalą oceny (NRS) Punkta bólu ≤ 4. Ból z laparoskopowej operacji endometriozy obejmuje ból nacięcia, który może być również poważny, ale początkowo ustępuje, ale ustępuje się w pierwszej połowie dnia; Ból trzetny, którego rozwiązanie trwa dłużej (do dnia); i ból barku (np. Ból końcówki barku), który jest łagodniejszy. Jednak około 80% kobiet rozwija ten stan po procedurach laparoskopii ginekologicznej, która zwykle znika w ciągu 24 godzin i może trwać kilka dni. Typowy czas trwania stosowania leków ratunkowych opioidowych wynosi około czterech dni. Nie powinny powodować dyskomfortu ani ograniczać odzyskiwania pooperacyjnego.

Chociaż przyczyna endometriozy nie jest jeszcze w pełni poznana, przewlekłe zapalenie i zwiększone krwawienie menstruacyjne często prowadzą do niedoboru żelaza, a nawet niedokrwistości. Niedokrwistość niedoboru żelaza jest najczęstszą formą anemii, co stanowi 50%. W 2019 r. Częstość występowania dziewcząt i kobiet w wieku rozrodczym (15–49 lat) z anemią na całym świecie wynosiła średnio 30%. W przypadku Szwajcarii niedokrwistość niedoboru żelaza jest zgłaszana na poziomie 11,2 % i jest znacznie poniżej średniej globalnej. Ponieważ żelazo i jego niedobór odgrywają ważną rolę w patogenezie endometriozy i prawdopodobnie również go utrzymują, nie zaskoczy, że pacjenci z endometriozą mają zwiększone ryzyko niedoboru żelaza lub niedokrwistości. Ci pacjenci z utajonym lub oczywistym niedoborem żelaza również narzekają na ból. Do tej pory istnieją tylko wskazania, że ​​żelazo może odgrywać rolę w prozapalnych szlakach przenoszenia bólu w endometriozie i prawdopodobnie może utrzymać i wywołać przewlekły ból. Podobnie jak w przypadku niechirurgicznego przewlekłego bólu, czynniki psychologiczne i społeczne mają istotny wpływ, który może utrzymywać się przez miesiące lub lata po operacji. Nieoptymalne leczenie ostrego bólu ma wiele negatywnych konsekwencji, w tym zwiększoną zachorowalność, upośledzoną funkcję fizyczną i jakość życia, wolniejsze odzyskiwanie, długotrwałe stosowanie opioidów podczas hospitalizacji i po nim oraz zwiększone koszty opieki. Ponadto u znacznej części pacjentów wczesny ból pooperacyjny wydaje się wywoływać ból, który może utrzymywać się przez kilka miesięcy. W szczególności młodszy wiek, nie biała rasa, niższe wykształcenie, historia zaburzeń snu, obecne palenie i spożywanie alkoholu, wysokie przedoperacyjne wyniki badań przesiewowych fibromialgii oraz wysoki poziom lęku był związany z wyższym nasileniem bólu i nadmiernym bólem i mogą być leżącymi u podstaw determinantów. Również wcześniejsze spożycie opioidów przyczynia się do uporczywego bólu pooperacyjnego. Ponieważ ból jest zarówno doświadczeniem sensorycznym, jak i emocjonalnym, czynniki psychologiczne, takie jak nastrój, niepełnosprawność i radzenie sobie z bólem (np. Ważna skuteczność bólu i katastrofizacja bólu) odgrywają ważną rolę w tym otoczeniu. Dlatego pacjenci, szczególnie ci z predyspozycją lub znaną tendencją do depresji, lęku lub objawów katastrofalnych, są narażeni na wysokie ryzyko rozwoju przewlekłego bólu pooperacyjnego. Jednak u niektórych pacjentów ostry ból pooperacyjny utrzymuje się poza okresem dojerania tkanek i przekształca się w przewlekły stan bólu. Około 10% pacjentów poddawanych operacji i 30% pacjentów z endometriozą doświadcza przewlekłego bólu. Pacjenci, którzy już wzięli przedoperacyjne środki przeciwbólowe lub mają znacznie nadmierne pooperacyjne spożycie przeciwbólowe, ryzykują rozwój przewlekłego bólu. Niemniej jednak opioidy są często nadużywane, szczególnie w okresie po rozładowaniu. Nawet dzisiaj ostre leczenie bólu w warunkach urazu, zaostrzenie przewlekłych bolesnych stanów i ból pooperacyjny, szczególnie u pacjentów odpornych na opioidy, pozostaje wyzwaniem w środowisku okołooperacyjnym. W tym kontekście można używać ketaminy, ogólnie w dawkach subanestetycznych. Jednak niektórzy pacjenci zgłosili poważne wyniszczające skutki uboczne podawania ketaminy, które nie tolerowały wyższych dawek ketaminy, odpowiednią równowagę analgezji i działania niepożądane w ciągłej ketaminie w niskiej dawce w zakresie 0,1-0,5 mg · kg-1 · H-1 opisano jako wystarczającą.