联合与序列化注意力焦点指令对亚急性卒中上肢功能的影响

中风是全球导致长期残疾的主要原因。上肢功能障碍尤为常见，影响近80%的中风后个体，表现为肌力减弱、选择性运动控制受损、肌张力异常、感觉障碍和协调能力下降（Langhorne等人，2020）。这些功能障碍导致功能性伸展、抓握和物体操作能力严重受限，且与下肢损伤相比，其持续性更为严重（Veerbeek等人，2014）。尽管大多数中风幸存者能恢复一定程度的独立行走能力，但仅少数人能恢复偏瘫上肢有意义的实用功能，导致上肢残疾负担异常沉重（Kwakkel等人，2004）。

传统康复在改善上肢功能方面往往效果有限，因为训练强度通常不足、任务特异性受限，且干预措施未能始终如一地应用既定的运动学习原理（Pollock等人，2014）。这些挑战凸显了对新治疗视角的需求，即通过高强度、任务导向和基于运动学习的方法，更有效地利用神经可塑性，以适应上肢功能恢复的复杂需求（Bernhardt等人，2017）。

上肢运动功能在中风急性期通常严重受损，随着自发性神经生物学修复过程变得更加活跃，在进入亚急性期后逐渐开始恢复。亚急性中风指的是发病后第一周开始并持续数月的恢复阶段，在此期间自发性生物恢复和神经可塑性仍高度活跃（Bernhardt等人，2017）。尽管许多框架将核心亚急性窗口定义为前3个月，但功能恢复和康复反应性在6个月内仍有显著进展，这被临床研究和基于指南的中风分类广泛接受为亚急性期的上限（Stinear等人，2020）。因此，纳入中风后6个月内的患者可确保在康复潜力较高的时期入组（Winstein等人，2016）。

近年来，物理锻炼与认知训练的整合已成为康复中增强认知和运动功能的有前景策略。结合运动任务与认知成分的一个例子是注意力焦点训练，包括外部和内部注意力焦点策略。外部注意力焦点将学习者的注意力引向运动效果（例如，“专注于球的运动”），并已被一致证明能提高运动效率和任务表现（Wulf & Prinz，2013）。这种效应被认为是通过增加运动自动性和减少意识干扰实现的（Wulf，2013）。相反，内部注意力焦点强调身体运动的机械成分（例如，“专注于你的手部位置”），并能支持基础运动控制的发展，尤其是在运动学习和恢复的早期阶段（Wulf等人，2009；Wulf & Prinz，2001）。

近期证据表明，内部和外部注意力焦点策略在治疗环境中可以相互补充（Kal等人，2013；Marchant，2011）。内部焦点（IF）通过增强基础运动控制来支持早期中风康复，而外部焦点（EF）在后期阶段改善运动效率和功能参数（Wulf等人，2009；Wulf & Prinz，2001）。有报道称，在改善中风人群上肢表现方面，EF也优于IF（Wulf等人，2016；Shafizadeh等人，2013）。这些发现表明，结合IF和EF——无论是同时进行还是按结构化进展——可能更好地适应中风恢复的演变需求（Wulf等人，2009；Wulf & Prinz，2001）。

在增强上肢功能和整体运动恢复方面，已探索了两种主要方法：顺序性和组合性注意力焦点训练（Li等人，2017）。组合性注意力焦点指导涉及在同一训练会话或任务中提供内部和外部焦点提示——要么同时进行，要么在时间上紧密接近——使患者既能受益于改善的运动控制，又能提高运动效率（Kal等人，2013；Wulf等人，2009）。相比之下，顺序性注意力焦点指导涉及按结构化顺序提供内部和外部焦点提示——通常从内部焦点开始以建立基础运动控制，然后随着运动效率和自动性的提高转向外部焦点（Li等人，2017）。尽管这两种方法都显示出前景，但它们在中风人群中的比较效果尚未直接研究，这表明迫切需要评估这些指导策略在中风康复中的研究（Mayr等人，2019）。

我们的主要目的是比较组合性和顺序性注意力焦点指导对亚急性中风患者上肢运动功能的影响。我们假设，实施组合性注意力焦点指导（在恢复早期阶段使用内部注意力焦点指导，随后在后期阶段结合外部注意力焦点指导）将导致上肢功能更大程度的改善。