Effekter av kombinerade vs. sekventiella instruktioner för uppmärksamhetsfokus på övre extremitetens funktion vid subakut stroke

Stroke är en stor global orsak till långvarig funktionsnedsättning. Övre extremitetsbrister är särskilt vanliga och drabbar nästan 80 % av individerna efter stroke och manifesteras som svaghet, nedsatt selektiv motorisk kontroll, onormal muskeltonus, sensoriska störningar och minskad koordination (Langhorne et al., 2020). Dessa brister orsakar betydande begränsningar i funktionell räckvidd, grepp och objektmanipulation, och de kvarstår mer allvarligt jämfört med nedre extremitetsnedsättningar (Veerbeek et al., 2014). Även om de flesta strokeöverlevare återfår en viss grad av oberoende gång, återhämtar sig endast en minoritet meningsfull funktionell användning av den paretska överarmen, vilket resulterar i en oproportionerligt högre funktionsnedsättningsbörda för övre extremiteten (Kwakkel et al., 2004).

Konventionell rehabilitering visar ofta begränsad effektivitet i att förbättra resultat för övre extremiteten eftersom träningsintensiteten vanligtvis är otillräcklig, uppgiftsspecificiteten är begränsad och interventionerna inte konsekvent tillämpar etablerade motoriska inlärningsprinciper (Pollock et al., 2014). Dessa utmaningar understryker behovet av nya terapeutiska perspektiv som mer effektivt utnyttjar neuroplasticitet genom högintensiva, uppgiftsorienterade och motoriska inlärningsbaserade tillvägagångssätt anpassade till de komplexa kraven för återhämtning av övre extremiteten (Bernhardt et al., 2017).

Motorfunktioner i övre extremiteten, som ofta är svårt nedsatta i den akuta fasen av stroke, börjar gradvis återhämta sig under övergången till den subakuta perioden när spontana neurobiologiska reparationsprocesser blir mer aktiva. Subakut stroke avser återhämtningsfasen som börjar efter den första veckan efter debut och sträcker sig genom de tidiga månaderna, under vilken spontan biologisk återhämtning och neuroplasticitet förblir mycket aktiva (Bernhardt et al., 2017). Även om många ramverk definierar det centrala subakuta fönstret som de första 3 månaderna, fortsätter funktionell återhämtning och rehabiliteringsresponsivitet meningsfullt upp till 6 månader, vilket allmänt accepteras som den övre gränsen för den subakuta perioden i klinisk forskning och riktlinjebaserad strokeklassificering (Stinear et al., 2020). Därför säkerställer inkludering av patienter inom de första 6 månaderna efter stroke deltagande under en period med hög rehabiliteringspotential (Winstein et al., 2016).

Under de senaste åren har integrationen av fysisk träning och kognitiv träning framträtt som en lovande strategi för att förbättra både kognitiva och motoriska funktioner i rehabilitering. Ett exempel på att kombinera motoriska uppgifter med kognitiva komponenter är träning av uppmärksamhetsfokus, som inkluderar externa och interna uppmärksamhetsfokusstrategier. Externt uppmärksamhetsfokus riktar inlärarens uppmärksamhet till effekterna av rörelse (t.ex. "fokusera på bollens rörelse") och har konsekvent visats förbättra rörelseeffektivitet och uppgiftsutförande (Wulf & Prinz, 2013). Denna effekt tros ske genom ökad motorisk automatik och minskad medveten interferens (Wulf, 2013). Omvänt betonar internt uppmärksamhetsfokus de mekaniska komponenterna i kroppsrörelser (t.ex. 'fokusera på din handposition') och kan stödja utvecklingen av grundläggande motorisk kontroll, särskilt under de tidiga stadierna av motorisk inlärning och återhämtning (Wulf et al., 2009; Wulf & Prinz, 2001).

Senare bevis tyder på att både interna och externa uppmärksamhetsfokusstrategier kan komplettera varandra i terapeutiska sammanhang (Kal et al., 2013; Marchant, 2011). Internt fokus (IF) stöder tidig strokerehabilitering genom att förbättra grundläggande motorisk kontroll, medan externt fokus (EF) förbättrar rörelseeffektivitet och funktionella parametrar i senare stadier (Wulf et al., 2009; Wulf & Prinz, 2001). EF har också rapporterats överträffa IF i att förbättra övre extremitetsprestation i stroke populationer (Wulf et al., 2016; Shafizadeh et al., 2013). Dessa fynd tyder på att kombinera IF och EF - antingen samtidigt eller i en strukturerad progression - kan bättre anpassas till de föränderliga kraven för strokeåterhämtning (Wulf et al., 2009; Wulf & Prinz, 2001).

När det gäller att förbättra övre extremitetsfunktion och övergripande motorisk återhämtning har två primära tillvägagångssätt utforskats: sekventiell och kombinerad uppmärksamhetsfokusträning (Li et al., 2017). Kombinerad uppmärksamhetsfokusinstruktion innebär att ge interna och externa fokuscuer inom samma träningssession eller uppgift - antingen samtidigt eller i nära tidsmässig närhet - vilket gör att patienter kan dra nytta av både förbättrad motorisk kontroll och förbättrad rörelseeffektivitet (Kal et al., 2013; Wulf et al., 2009). Däremot innebär sekventiell uppmärksamhetsfokusinstruktion att ge interna och externa fokuscuer i en strukturerad ordning - vanligtvis börjar med internt fokus för att etablera grundläggande motorisk kontroll, följt av externt fokus när rörelseeffektivitet och automatik förbättras (Li et al., 2017). Även om båda tillvägagångssätten visar potential har deras jämförande effektivitet inte direkt undersökts i stroke populationer, vilket indikerar ett tydligt behov av forskning som utvärderar dessa instruktionsstrategier inom strokerehabilitering (Mayr et al., 2019).

Vårt primära syfte är att jämföra effekterna av kombinerade och sekventiella uppmärksamhetsfokusinstruktioner på motorfunktion i övre extremiteten hos patienter med subakut stroke. Vi hypoteserar att implementering av kombinerade uppmärksamhetsfokusinstruktioner (interna uppmärksamhetsfokusinstruktioner i de tidiga stadierna av återhämtning, följt av en kombination med externa uppmärksamhetsfokusinstruktioner i senare stadier) kommer att leda till större förbättringar i övre extremitetsfunktion.