Effets des instructions de focalisation attentionnelle combinée vs. séquentielle sur la fonction du membre supérieur dans l'accident vasculaire cérébral subaigu

L'accident vasculaire cérébral (AVC) est une cause majeure de handicap à long terme à l'échelle mondiale. Les déficits du membre supérieur sont particulièrement fréquents, touchant près de 80 % des individus après un AVC et se manifestant par une faiblesse, un contrôle moteur sélectif altéré, un tonus musculaire anormal, des troubles sensoriels et une coordination réduite (Langhorne et al., 2020). Ces déficits entraînent des limitations substantielles dans l'atteinte fonctionnelle, la préhension et la manipulation d'objets, et ils persistent plus sévèrement par rapport aux déficiences du membre inférieur (Veerbeek et al., 2014). Bien que la plupart des survivants d'un AVC retrouvent un certain degré d'ambulation indépendante, seule une minorité récupère une utilisation fonctionnelle significative du membre supérieur parétique, ce qui entraîne une charge de handicap disproportionnellement plus élevée pour le membre supérieur (Kwakkel et al., 2004).

La rééducation conventionnelle montre souvent une efficacité limitée pour améliorer les résultats du membre supérieur car l'intensité de l'entraînement est généralement insuffisante, la spécificité des tâches est restreinte et les interventions n'appliquent pas systématiquement les principes établis de l'apprentissage moteur (Pollock et al., 2014). Ces défis soulignent la nécessité de nouvelles perspectives thérapeutiques qui exploitent plus efficacement la neuroplasticité par des approches à haute intensité, orientées vers la tâche et basées sur l'apprentissage moteur, adaptées aux demandes complexes de la récupération du membre supérieur (Bernhardt et al., 2017).

Les fonctions motrices du membre supérieur, souvent gravement altérées dans la phase aiguë de l'AVC, commencent progressivement à récupérer pendant la transition vers la période subaiguë, à mesure que les processus spontanés de réparation neurobiologique deviennent plus actifs. L'AVC subaigu désigne la phase de récupération qui commence après la première semaine suivant l'événement et s'étend sur les premiers mois, pendant laquelle la récupération biologique spontanée et la neuroplasticité restent très actives (Bernhardt et al., 2017). Bien que de nombreux cadres définissent la fenêtre subaiguë centrale comme les 3 premiers mois, la récupération fonctionnelle et la réactivité à la rééducation continuent de manière significative jusqu'à 6 mois, ce qui est largement accepté comme la limite supérieure de la période subaiguë dans la recherche clinique et la classification des AVC basée sur les directives (Stinear et al., 2020). Par conséquent, inclure les patients dans les 6 premiers mois suivant l'AVC garantit un recrutement pendant une période de potentiel rééducatif élevé (Winstein et al., 2016).

Ces dernières années, l'intégration de l'exercice physique et de l'entraînement cognitif est apparue comme une stratégie prometteuse pour améliorer à la fois les fonctions cognitives et motrices en rééducation. Un exemple de combinaison de tâches motrices avec des composantes cognitives est l'entraînement de l'attention, qui inclut des stratégies de focus attentionnel externe et interne. Le focus attentionnel externe dirige l'attention de l'apprenant vers les effets du mouvement (par exemple, « concentrez-vous sur le mouvement de la balle ») et a été constamment démontré comme améliorant l'efficacité du mouvement et la performance à la tâche (Wulf & Prinz, 2013). Cet effet serait dû à une automatisation motrice accrue et à une interférence consciente réduite (Wulf, 2013). À l'inverse, le focus attentionnel interne met l'accent sur les composantes mécaniques des mouvements corporels (par exemple, « concentrez-vous sur la position de votre main ») et peut soutenir le développement du contrôle moteur fondamental, particulièrement pendant les premières étapes de l'apprentissage moteur et de la récupération (Wulf et al., 2009 ; Wulf & Prinz, 2001).

Des preuves récentes suggèrent que les stratégies de focus attentionnel interne et externe peuvent se compléter mutuellement dans des contextes thérapeutiques (Kal et al., 2013 ; Marchant, 2011). Le focus interne (FI) soutient la rééducation précoce après un AVC en améliorant le contrôle moteur de base, tandis que le focus externe (FE) améliore l'efficacité du mouvement et les paramètres fonctionnels dans les étapes ultérieures (Wulf et al., 2009 ; Wulf & Prinz, 2001). Il a également été rapporté que le FE surpasse le FI pour améliorer la performance du membre supérieur chez les populations atteintes d'AVC (Wulf et al., 2016 ; Shafizadeh et al., 2013). Ces résultats suggèrent que combiner le FI et le FE – soit simultanément, soit dans une progression structurée – pourrait mieux correspondre aux demandes évolutives de la récupération après un AVC (Wulf et al., 2009 ; Wulf & Prinz, 2001).

En termes d'amélioration de la fonction du membre supérieur et de la récupération motrice globale, deux approches principales ont été explorées : l'entraînement de l'attention séquentiel et combiné (Li et al., 2017). L'instruction de focus attentionnel combinée implique de fournir des indices de focus interne et externe au cours de la même session d'entraînement ou tâche – soit simultanément, soit à proximité temporelle étroite – permettant aux patients de bénéficier à la fois d'un contrôle moteur amélioré et d'une efficacité de mouvement accrue (Kal et al., 2013 ; Wulf et al., 2009). En revanche, l'instruction de focus attentionnel séquentielle implique de fournir des indices de focus interne et externe dans un ordre structuré – typiquement en commençant par le focus interne pour établir un contrôle moteur de base, suivi du focus externe à mesure que l'efficacité et l'automaticité du mouvement s'améliorent (Li et al., 2017). Bien que les deux approches soient prometteuses, leur efficacité comparative n'a pas été directement examinée dans les populations atteintes d'AVC, indiquant un besoin clair de recherche évaluant ces stratégies d'instruction dans la rééducation après un AVC (Mayr et al., 2019).

Notre objectif principal est de comparer les effets des instructions de focus attentionnel combinées et séquentielles sur la fonction motrice du membre supérieur chez les patients atteints d'AVC subaigu. Nous émettons l'hypothèse que la mise en œuvre d'instructions de focus attentionnel combinées (instructions de focus attentionnel interne dans les premières étapes de la récupération, suivies d'une combinaison avec des instructions de focus attentionnel externe dans les étapes ultérieures) conduira à de plus grandes améliorations de la fonction du membre supérieur.