Effetti delle Istruzioni di Attenzione Combinata vs. Sequenziale sulla Funzione dell'Arto Superiore nell'Ictus Subacuto

L'ictus è una delle principali cause globali di disabilità a lungo termine. I deficit dell'arto superiore sono particolarmente comuni, colpendo quasi l'80% delle persone dopo un ictus e manifestandosi come debolezza, compromissione del controllo motorio selettivo, tono muscolare anormale, disturbi sensoriali e coordinazione ridotta (Langhorne et al., 2020). Questi deficit causano limitazioni sostanziali nella portata funzionale, nella presa e nella manipolazione degli oggetti e persistono in modo più grave rispetto alle menomazioni dell'arto inferiore (Veerbeek et al., 2014). Sebbene la maggior parte dei sopravvissuti all'ictus riacquisti un certo grado di deambulazione indipendente, solo una minoranza recupera un uso funzionale significativo dell'arto superiore paretico, risultando in un carico di disabilità sproporzionatamente più alto per l'arto superiore (Kwakkel et al., 2004).

La riabilitazione convenzionale spesso mostra un'efficacia limitata nel migliorare i risultati dell'arto superiore perché l'intensità dell'allenamento è tipicamente insufficiente, la specificità del compito è limitata e gli interventi non applicano in modo coerente i principi consolidati dell'apprendimento motorio (Pollock et al., 2014). Queste sfide sottolineano la necessità di nuove prospettive terapeutiche che sfruttino più efficacemente la neuroplasticità attraverso approcci ad alta intensità, orientati al compito e basati sull'apprendimento motorio, adattati alle complesse esigenze del recupero dell'arto superiore (Bernhardt et al., 2017).

Le funzioni motorie dell'arto superiore, spesso gravemente compromesse nella fase acuta dell'ictus, iniziano gradualmente a recuperare durante la transizione nel periodo subacuto man mano che i processi di riparazione neurobiologica spontanea diventano più attivi. L'ictus subacuto si riferisce alla fase di recupero che inizia dopo la prima settimana dall'esordio e si estende attraverso i primi mesi, durante la quale il recupero biologico spontaneo e la neuroplasticità rimangono altamente attivi (Bernhardt et al., 2017). Sebbene molti quadri definiscano la finestra subacuta principale come i primi 3 mesi, il recupero funzionale e la responsività alla riabilitazione continuano in modo significativo fino a 6 mesi, che è ampiamente accettato come il limite superiore del periodo subacuto nella ricerca clinica e nella classificazione dell'ictus basata sulle linee guida (Stinear et al., 2020). Pertanto, includere i pazienti entro i primi 6 mesi dopo l'ictus garantisce l'arruolamento durante un periodo di alto potenziale riabilitativo (Winstein et al., 2016).

Negli ultimi anni, l'integrazione dell'esercizio fisico e dell'allenamento cognitivo è emersa come una strategia promettente per migliorare sia le funzioni cognitive che motorie nella riabilitazione. Un esempio di combinazione di compiti motori con componenti cognitive è l'allenamento dell'attenzione focalizzata, che include strategie di attenzione focalizzata esterna e interna. L'attenzione focalizzata esterna dirige l'attenzione dell'apprendente sugli effetti del movimento (ad esempio, "concentrati sul movimento della palla") ed è stata costantemente dimostrata per migliorare l'efficienza del movimento e la prestazione del compito (Wulf & Prinz, 2013). Si ritiene che questo effetto avvenga attraverso l'aumento dell'automaticità motoria e la riduzione dell'interferenza conscia (Wulf, 2013). Al contrario, l'attenzione focalizzata interna enfatizza le componenti meccaniche dei movimenti corporei (ad esempio, 'concentrati sulla posizione della tua mano') e può supportare lo sviluppo del controllo motorio di base, specialmente durante le fasi iniziali dell'apprendimento motorio e del recupero (Wulf et al., 2009; Wulf & Prinz, 2001).

Recenti evidenze suggeriscono che sia le strategie di attenzione focalizzata interna che esterna possono completarsi a vicenda in contesti terapeutici (Kal et al., 2013; Marchant, 2011). L'attenzione interna (IF) supporta la riabilitazione precoce dell'ictus migliorando il controllo motorio di base, mentre l'attenzione esterna (EF) migliora l'efficienza del movimento e i parametri funzionali nelle fasi successive (Wulf et al., 2009; Wulf & Prinz, 2001). È stato anche riportato che l'EF supera l'IF nel migliorare le prestazioni dell'arto superiore nelle popolazioni con ictus (Wulf et al., 2016; Shafizadeh et al., 2013). Questi risultati suggeriscono che combinare IF ed EF, sia simultaneamente che in una progressione strutturata, potrebbe allinearsi meglio con le esigenze in evoluzione del recupero dall'ictus (Wulf et al., 2009; Wulf & Prinz, 2001).

In termini di miglioramento della funzione dell'arto superiore e del recupero motorio complessivo, sono state esplorate due approcci principali: l'allenamento dell'attenzione focalizzata sequenziale e combinata (Li et al., 2017). L'istruzione combinata dell'attenzione focalizzata implica la fornitura di segnali di attenzione interna ed esterna all'interno della stessa sessione di allenamento o compito, sia simultaneamente che in stretta prossimità temporale, consentendo ai pazienti di beneficiare sia del miglioramento del controllo motorio che dell'aumentata efficienza del movimento (Kal et al., 2013; Wulf et al., 2009). Al contrario, l'istruzione sequenziale dell'attenzione focalizzata implica la fornitura di segnali di attenzione interna ed esterna in un ordine strutturato, tipicamente iniziando con l'attenzione interna per stabilire il controllo motorio di base, seguita dall'attenzione esterna man mano che l'efficienza del movimento e l'automaticità migliorano (Li et al., 2017). Sebbene entrambi gli approcci mostrino promesse, la loro efficacia comparativa non è stata esaminata direttamente nelle popolazioni con ictus, indicando una chiara necessità di ricerca che valuti queste strategie istruzionali all'interno della riabilitazione dell'ictus (Mayr et al., 2019).

Il nostro obiettivo principale è confrontare gli effetti delle istruzioni di attenzione focalizzata combinate e sequenziali sulla funzione motoria dell'arto superiore nei pazienti con ictus subacuto. Ipotesizziamo che l'implementazione di istruzioni di attenzione focalizzata combinate (istruzioni di attenzione focalizzata interna nelle prime fasi del recupero, seguite da una combinazione con istruzioni di attenzione focalizzata esterna nelle fasi successive) porterà a maggiori miglioramenti nella funzione dell'arto superiore.