Эффекты комбинированных и последовательных инструкций по фокусировке внимания на функции верхних конечностей при подостром инсульте

Инсульт является одной из основных глобальных причин длительной инвалидности. Нарушения верхних конечностей особенно распространены, затрагивая почти 80% людей после инсульта и проявляясь как слабость, нарушение избирательного моторного контроля, аномальный мышечный тонус, сенсорные расстройства и снижение координации (Langhorne et al., 2020). Эти нарушения вызывают существенные ограничения в функциональном досягании, захвате и манипулировании объектами, и они сохраняются более тяжелыми по сравнению с нарушениями нижних конечностей (Veerbeek et al., 2014). Хотя большинство выживших после инсульта восстанавливают некоторую степень самостоятельной ходьбы, лишь меньшинство восстанавливает значимое функциональное использование паретичной верхней конечности, что приводит к непропорционально более высокой нагрузке инвалидности для верхней конечности (Kwakkel et al., 2004).

Традиционная реабилитация часто демонстрирует ограниченную эффективность в улучшении исходов для верхних конечностей, поскольку интенсивность тренировок обычно недостаточна, специфичность задач ограничена, и вмешательства не всегда применяют установленные принципы моторного обучения (Pollock et al., 2014). Эти проблемы подчеркивают необходимость новых терапевтических подходов, которые более эффективно используют нейропластичность через высокоинтенсивные, ориентированные на задачи и основанные на моторном обучении подходы, адаптированные к сложным требованиям восстановления верхних конечностей (Bernhardt et al., 2017).

Моторные функции верхних конечностей, которые часто сильно нарушены в острой фазе инсульта, постепенно начинают восстанавливаться во время перехода в подострую фазу, поскольку спонтанные нейробиологические процессы восстановления становятся более активными. Подострый инсульт относится к фазе восстановления, которая начинается после первой недели после начала и продолжается в течение первых месяцев, в течение которых спонтанное биологическое восстановление и нейропластичность остаются высоко активными (Bernhardt et al., 2017). Хотя многие концепции определяют основное подострое окно как первые 3 месяца, функциональное восстановление и отзывчивость на реабилитацию продолжаются значимо до 6 месяцев, что широко принято как верхний предел подострого периода в клинических исследованиях и классификации инсульта на основе руководств (Stinear et al., 2020). Поэтому включение пациентов в течение первых 6 месяцев после инсульта обеспечивает включение в период высокого реабилитационного потенциала (Winstein et al., 2016).

В последние годы интеграция физических упражнений и когнитивных тренировок стала перспективной стратегией для улучшения как когнитивных, так и моторных функций в реабилитации. Одним из примеров сочетания моторных задач с когнитивными компонентами является тренировка фокуса внимания, которая включает стратегии внешнего и внутреннего фокуса внимания. Внешний фокус внимания направляет внимание обучающегося на эффекты движения (например, «сосредоточьтесь на движении мяча») и было последовательно показано, что он улучшает эффективность движения и выполнение задачи (Wulf & Prinz, 2013). Считается, что этот эффект происходит через увеличение моторной автоматизации и снижение сознательного вмешательства (Wulf, 2013). Напротив, внутренний фокус внимания подчеркивает механические компоненты движений тела (например, «сосредоточьтесь на положении вашей руки») и может поддерживать развитие основного моторного контроля, особенно на ранних стадиях моторного обучения и восстановления (Wulf et al., 2009; Wulf & Prinz, 2001).

Недавние данные свидетельствуют о том, что стратегии внутреннего и внешнего фокуса внимания могут дополнять друг друга в терапевтических контекстах (Kal et al., 2013; Marchant, 2011). Внутренний фокус (ВФ) поддерживает раннюю реабилитацию после инсульта, улучшая базовый моторный контроль, тогда как внешний фокус (ВнФ) улучшает эффективность движения и функциональные параметры на более поздних стадиях (Wulf et al., 2009; Wulf & Prinz, 2001). Также сообщалось, что ВнФ превосходит ВФ в улучшении работы верхних конечностей у популяций с инсультом (Wulf et al., 2016; Shafizadeh et al., 2013). Эти данные позволяют предположить, что сочетание ВФ и ВнФ — либо одновременно, либо в структурированной прогрессии — может лучше соответствовать меняющимся требованиям восстановления после инсульта (Wulf et al., 2009; Wulf & Prinz, 2001).

В плане улучшения функции верхних конечностей и общего моторного восстановления были изучены два основных подхода: последовательная и комбинированная тренировка фокуса внимания (Li et al., 2017). Комбинированная инструкция по фокусу внимания предполагает предоставление внутренних и внешних фокусных сигналов в рамках одной тренировочной сессии или задачи — либо одновременно, либо в тесной временной близости — позволяя пациентам получать пользу как от улучшенного моторного контроля, так и от повышенной эффективности движения (Kal et al., 2013; Wulf et al., 2009). Напротив, последовательная инструкция по фокусу внимания предполагает предоставление внутренних и внешних фокусных сигналов в структурированном порядке — обычно начиная с внутреннего фокуса для установления базового моторного контроля, с последующим внешним фокусом по мере улучшения эффективности движения и автоматизации (Li et al., 2017). Хотя оба подхода показывают перспективность, их сравнительная эффективность не была напрямую изучена в популяциях с инсультом, что указывает на явную необходимость исследований, оценивающих эти инструктивные стратегии в реабилитации после инсульта (Mayr et al., 2019).

Наша основная цель — сравнить эффекты комбинированных и последовательных инструкций по фокусу внимания на моторную функцию верхних конечностей у пациентов с подострым инсультом. Мы предполагаем, что внедрение комбинированных инструкций по фокусу внимания (инструкций по внутреннему фокусу внимания на ранних стадиях восстановления, с последующим сочетанием с инструкциями по внешнему фокусу внимания на более поздних стадиях) приведет к более значительным улучшениям функции верхних конечностей.