Effekter af kombinerede vs. sekventielle fokusinstruktioner på funktion i øvre ekstremitet ved subakut apopleksi

Slagtilfælde er en vigtig global årsag til langvarig funktionsnedsættelse. Deficits i øvre ekstremitet er særligt almindelige og rammer næsten 80% af personer efter et slagtilfælde, hvilket manifesterer sig som svaghed, nedsat selektiv motorisk kontrol, unormal muskeltonus, sansedisturbancer og reduceret koordination (Langhorne et al., 2020). Disse deficits forårsager betydelige begrænsninger i funktionel rækkevidde, greb og objektmanipulation, og de vedvarer mere alvorligt sammenlignet med nedsættelser i nedre ekstremitet (Veerbeek et al., 2014). Selvom de fleste slagtilfælde-overlevere genvinder en vis grad af selvstændig gang, genvinder kun et mindretal meningsfuld funktionel brug af den pareserede overekstremitet, hvilket resulterer i en uforholdsmæssigt højere funktionsnedsættelsesbyrde for overekstremiteten (Kwakkel et al., 2004).

Konventionel rehabilitering viser ofte begrænset effektivitet i forbedring af resultater for overekstremiteten, fordi træningsintensiteten typisk er utilstrækkelig, opgavespecificiteten er begrænset, og interventioner ikke konsekvent anvender etablerede motoriske læringsprincipper (Pollock et al., 2014). Disse udfordringer understreger behovet for nye terapeutiske perspektiver, der mere effektivt udnytter neuroplasticitet gennem højintensive, opgaveorienterede og motorisk læringsbaserede tilgange skræddersyet til de komplekse krav ved genopretning af overekstremiteten (Bernhardt et al., 2017).

Motoriske funktioner i overekstremiteten, som ofte er alvorligt nedsat i den akute fase af slagtilfælde, begynder gradvist at genvindes under overgangen til den subakute periode, når spontane neurobiologiske reparationsprocesser bliver mere aktive. Subakut slagtilfælde refererer til genopretningsfasen, der begynder efter den første uge efter debut og strækker sig gennem de tidlige måneder, hvor spontan biologisk genopretning og neuroplasticitet forbliver højt aktive (Bernhardt et al., 2017). Selvom mange rammer definerer det centrale subakute vindue som de første 3 måneder, fortsætter funktionel genopretning og rehabiliteringsresponsivitet meningsfuldt op til 6 måneder, hvilket bredt accepteres som den øvre grænse for den subakute periode i klinisk forskning og retningslinjebaseret slagtilfælde-klassifikation (Stinear et al., 2020). Derfor sikrer inkludering af patienter inden for de første 6 måneder efter slagtilfælde, at indskrivning sker i en periode med høj rehabiliteringspotentiale (Winstein et al., 2016).

I de senere år er integrationen af fysisk træning og kognitiv træning opstået som en lovende strategi til at forbedre både kognitive og motoriske funktioner i rehabilitering. Et eksempel på at kombinere motoriske opgaver med kognitive komponenter er opmærksomhedsfokus-træning, som inkluderer eksterne og interne opmærksomhedsfokus-strategier. Eksternt opmærksomhedsfokus retter læringens opmærksomhed mod bevægelsens effekter (f.eks. "fokuser på boldens bevægelse") og er konsekvent vist at forbedre bevægelseseffektivitet og opgavepræstation (Wulf & Prinz, 2013). Denne effekt menes at forekomme gennem øget motorisk automaticitet og reduceret bevidst interferens (Wulf, 2013). Omvendt understreger internt opmærksomhedsfokus de mekaniske komponenter af kropsbevægelser (f.eks. 'fokuser på din håndposition') og kan understøtte udviklingen af grundlæggende motorisk kontrol, især under de tidlige stadier af motorisk læring og genopretning (Wulf et al., 2009; Wulf & Prinz, 2001).

Nylige beviser antyder, at både interne og eksterne opmærksomhedsfokus-strategier kan komplementere hinanden i terapeutiske sammenhænge (Kal et al., 2013; Marchant, 2011). Internt fokus (IF) understøtter tidlig slagtilfælde-rehabilitering ved at forbedre grundlæggende motorisk kontrol, hvorimod eksternt fokus (EF) forbedrer bevægelseseffektivitet og funktionelle parametre i senere stadier (Wulf et al., 2009; Wulf & Prinz, 2001). EF er også rapporteret at overgå IF i forbedring af overekstremitetspræstation i slagtilfælde-populationer (Wulf et al., 2016; Shafizadeh et al., 2013). Disse resultater antyder, at kombination af IF og EF – enten samtidigt eller i en struktureret progression – muligvis bedre tilpasser sig de udviklende krav ved slagtilfælde-genopretning (Wulf et al., 2009; Wulf & Prinz, 2001).

I forhold til at forbedre overekstremitetsfunktion og samlet motorisk genopretning er to primære tilgange blevet undersøgt: sekventiel og kombineret opmærksomhedsfokus-træning (Li et al., 2017). Kombineret opmærksomhedsfokus-instruktion involverer at give interne og eksterne fokus-signaler inden for den samme træningssession eller opgave – enten samtidigt eller i tæt tidsmæssig nærhed – hvilket giver patienter mulighed for at drage fordel af både forbedret motorisk kontrol og øget bevægelseseffektivitet (Kal et al., 2013; Wulf et al., 2009). Derimod involverer sekventiel opmærksomhedsfokus-instruktion at give interne og eksterne fokus-signaler i en struktureret rækkefølge – typisk begyndende med internt fokus for at etablere grundlæggende motorisk kontrol, efterfulgt af eksternt fokus efterhånden som bevægelseseffektivitet og automaticitet forbedres (Li et al., 2017). Selvom begge tilgange viser potentiale, er deres komparative effektivitet ikke blevet direkte undersøgt i slagtilfælde-populationer, hvilket indikerer et klart behov for forskning, der evaluerer disse instruktionsstrategier inden for slagtilfælde-rehabilitering (Mayr et al., 2019).

Vores primære mål er at sammenligne effekterne af kombineret og sekventiel opmærksomhedsfokus-instruktion på overekstremitets motorfunktion hos patienter med subakut slagtilfælde. Vi formoder, at implementering af kombineret opmærksomhedsfokus-instruktion (interne opmærksomhedsfokus-instruktioner i de tidlige stadier af genopretning, efterfulgt af en kombination med eksterne opmærksomhedsfokus-instruktioner i senere stadier) vil føre til større forbedringer i overekstremitetsfunktion.