Wpływ połączonych a sekwencyjnych instrukcji skupienia uwagi na funkcję kończyny górnej w podostrym udarze mózgu

Udar mózgu jest główną globalną przyczyną długotrwałej niepełnosprawności. Deficyty kończyny górnej są szczególnie częste, dotykając prawie 80% osób po udarze i przejawiając się jako osłabienie, upośledzona selektywna kontrola motoryczna, nieprawidłowe napięcie mięśniowe, zaburzenia czucia oraz zmniejszona koordynacja (Langhorne i in., 2020). Te deficyty powodują znaczne ograniczenia w funkcjonalnym sięganiu, chwytaniu i manipulowaniu przedmiotami oraz utrzymują się bardziej dotkliwie w porównaniu z zaburzeniami kończyny dolnej (Veerbeek i in., 2014). Chociaż większość osób po udarze odzyskuje pewien stopień samodzielnego poruszania się, tylko niewielka część odzyskuje znaczące funkcjonalne użycie niedowładnej kończyny górnej, co skutkuje nieproporcjonalnie większym obciążeniem niepełnosprawnością dla kończyny górnej (Kwakkel i in., 2004).

Konwencjonalna rehabilitacja często wykazuje ograniczoną skuteczność w poprawie wyników kończyny górnej, ponieważ intensywność treningu jest zazwyczaj niewystarczająca, specyficzność zadania jest ograniczona, a interwencje nie stosują konsekwentnie ustalonych zasad uczenia się motorycznego (Pollock i in., 2014). Te wyzwania podkreślają potrzebę nowych perspektyw terapeutycznych, które skuteczniej wykorzystują neuroplastyczność poprzez podejścia oparte na wysokiej intensywności, zorientowane na zadanie i na uczeniu się motorycznym, dostosowane do złożonych wymagań powrotu do sprawności kończyny górnej (Bernhardt i in., 2017).

Funkcje motoryczne kończyny górnej, które są często poważnie upośledzone w ostrej fazie udaru, stopniowo zaczynają się odradzać podczas przejścia w okres podostry, gdy spontaniczne procesy naprawy neurobiologicznej stają się bardziej aktywne. Udar podostry odnosi się do fazy powrotu do zdrowia, która rozpoczyna się po pierwszym tygodniu od wystąpienia i trwa przez pierwsze miesiące, podczas których spontaniczna biologiczna regeneracja i neuroplastyczność pozostają wysoce aktywne (Bernhardt i in., 2017). Chociaż wiele ram definiuje kluczowe okno podostre jako pierwsze 3 miesiące, funkcjonalna regeneracja i podatność na rehabilitację znacząco utrzymują się do 6 miesięcy, co jest powszechnie akceptowane jako górna granica okresu podostrego w badaniach klinicznych i klasyfikacji udaru opartej na wytycznych (Stinear i in., 2020). Dlatego włączenie pacjentów w ciągu pierwszych 6 miesięcy po udarze zapewnia rekrutację w okresie wysokiego potencjału rehabilitacyjnego (Winstein i in., 2016).

W ostatnich latach integracja ćwiczeń fizycznych i treningu poznawczego pojawiła się jako obiecująca strategia poprawy zarówno funkcji poznawczych, jak i motorycznych w rehabilitacji. Jednym z przykładów łączenia zadań motorycznych z komponentami poznawczymi jest trening skupienia uwagi, który obejmuje strategie skupienia uwagi zewnętrznego i wewnętrznego. Zewnętrzne skupienie uwagi kieruje uwagę uczącego się na efekty ruchu (np. „skup się na ruchu piłki”) i konsekwentnie wykazano, że poprawia efektywność ruchu i wykonanie zadania (Wulf & Prinz, 2013). Uważa się, że ten efekt występuje poprzez zwiększoną automatyzację motoryczną i zmniejszoną świadomą interferencję (Wulf, 2013). Z kolei wewnętrzne skupienie uwagi podkreśla mechaniczne komponenty ruchów ciała (np. „skup się na pozycji swojej ręki”) i może wspierać rozwój podstawowej kontroli motorycznej, szczególnie we wczesnych etapach uczenia się motorycznego i powrotu do zdrowia (Wulf i in., 2009; Wulf & Prinz, 2001).

Najnowsze dowody sugerują, że zarówno strategie wewnętrznego, jak i zewnętrznego skupienia uwagi mogą się uzupełniać w kontekstach terapeutycznych (Kal i in., 2013; Marchant, 2011). Skupienie wewnętrzne (IF) wspiera wczesną rehabilitację po udarze poprzez poprawę podstawowej kontroli motorycznej, podczas gdy skupienie zewnętrzne (EF) poprawia efektywność ruchu i parametry funkcjonalne w późniejszych etapach (Wulf i in., 2009; Wulf & Prinz, 2001). Zgłoszono również, że EF przewyższa IF w poprawie funkcji kończyny górnej w populacji osób po udarze (Wulf i in., 2016; Shafizadeh i in., 2013). Te odkrycia sugerują, że połączenie IF i EF – jednocześnie lub w uporządkowanej progresji – może lepiej odpowiadać ewoluującym wymaganiom powrotu do zdrowia po udarze (Wulf i in., 2009; Wulf & Prinz, 2001).

W zakresie poprawy funkcji kończyny górnej i ogólnego powrotu do sprawności motorycznej zbadano dwa główne podejścia: sekwencyjny i łączony trening skupienia uwagi (Li i in., 2017). Łączona instrukcja skupienia uwagi obejmuje dostarczanie wskazówek skupienia wewnętrznego i zewnętrznego w ramach tej samej sesji treningowej lub zadania – jednocześnie lub w bliskiej odległości czasowej – pozwalając pacjentom czerpać korzyści zarówno z poprawionej kontroli motorycznej, jak i zwiększonej efektywności ruchu (Kal i in., 2013; Wulf i in., 2009). W przeciwieństwie do tego, sekwencyjna instrukcja skupienia uwagi obejmuje dostarczanie wskazówek skupienia wewnętrznego i zewnętrznego w uporządkowanej kolejności – zazwyczaj zaczynając od skupienia wewnętrznego, aby ustalić podstawową kontrolę motoryczną, a następnie przechodząc do skupienia zewnętrznego w miarę poprawy efektywności ruchu i automatyzacji (Li i in., 2017). Chociaż oba podejścia są obiecujące, ich porównawcza skuteczność nie została bezpośrednio zbadana w populacji osób po udarze, co wskazuje na wyraźną potrzebę badań oceniających te strategie instruktażowe w rehabilitacji po udarze (Mayr i in., 2019).

Naszym głównym celem jest porównanie efektów łączonych i sekwencyjnych instrukcji skupienia uwagi na funkcję motoryczną kończyny górnej u pacjentów z podostrym udarem mózgu. Hipotezujemy, że wdrożenie łączonych instrukcji skupienia uwagi (instrukcji wewnętrznego skupienia uwagi we wczesnych etapach powrotu do zdrowia, a następnie połączenia z instrukcjami zewnętrznego skupienia uwagi w późniejszych etapach) doprowadzi do większych popraw w funkcji kończyny górnej.