Účinky kombinovaných vs. sekvenčních instrukcí zaměření pozornosti na funkci horních končetin u subakutní cévní mozkové příhody

Cévní mozková příhoda je hlavní celosvětovou příčinou dlouhodobého postižení. Deficity horních končetin jsou obzvláště časté, postihují téměř 80 % jedinců po cévní mozkové příhodě a projevují se jako slabost, narušená selektivní motorická kontrola, abnormální svalový tonus, senzorické poruchy a snížená koordinace (Langhorne et al., 2020). Tyto deficity způsobují významná omezení funkčního dosahu, úchopu a manipulace s předměty a přetrvávají závažněji ve srovnání s postižením dolních končetin (Veerbeek et al., 2014). Ačkoli většina osob po cévní mozkové příhodě získá zpět určitý stupeň samostatné chůze, pouze menšina obnoví smysluplné funkční využití paretické horní končetiny, což vede k nepřiměřeně vyšší zátěži postižení pro horní končetinu (Kwakkel et al., 2004).

Konvenční rehabilitace často vykazuje omezenou účinnost při zlepšování výsledků horních končetin, protože intenzita tréninku je obvykle nedostatečná, specificita úkolů je omezená a intervence nedůsledně aplikují zavedené principy motorického učení (Pollock et al., 2014). Tyto výzvy zdůrazňují potřebu nových terapeutických perspektiv, které účinněji využívají neuroplasticitu prostřednictvím vysokointenzivních, úkolově orientovaných a na motorickém učení založených přístupů přizpůsobených komplexním požadavkům obnovy horní končetiny (Bernhardt et al., 2017).

Motorické funkce horní končetiny, které jsou často v akutní fázi cévní mozkové příhody výrazně narušeny, se během přechodu do subakutního období postupně začínají obnovovat, protože se spontánní neurobiologické opravné procesy stávají aktivnějšími. Subakutní cévní mozková příhoda označuje fázi zotavení, která začíná po prvním týdnu od vzniku a pokračuje během prvních měsíců, během níž zůstává spontánní biologické zotavení a neuroplasticita vysoce aktivní (Bernhardt et al., 2017). Ačkoli mnoho rámců definuje klíčové subakutní okno jako první 3 měsíce, funkční zotavení a rehabilitační odpověď pokračují významně až do 6 měsíců, což je v klinickém výzkumu a klasifikaci cévní mozkové příhody založené na doporučeních široce přijímáno jako horní hranice subakutního období (Stinear et al., 2020). Proto zařazení pacientů do 6 měsíců po cévní mozkové příhodě zajišťuje přijetí během období vysokého rehabilitačního potenciálu (Winstein et al., 2016).

V posledních letech se integrace fyzického cvičení a kognitivního tréninku objevila jako slibná strategie pro zlepšení jak kognitivních, tak motorických funkcí v rehabilitaci. Jedním příkladem kombinace motorických úkolů s kognitivními složkami je trénink zaměření pozornosti, který zahrnuje strategie zaměření pozornosti na vnější a vnitřní podněty. Zaměření na vnější podněty směřuje pozornost učícího se na účinky pohybu (např. "zaměřte se na pohyb míče") a bylo důsledně prokázáno, že zvyšuje efektivitu pohybu a výkon při úkolu (Wulf & Prinz, 2013). Předpokládá se, že tento efekt nastává prostřednictvím zvýšené motorické automatizace a sníženého vědomého rušení (Wulf, 2013). Naopak zaměření na vnitřní podněty zdůrazňuje mechanické složky pohybů těla (např. "zaměřte se na polohu vaší ruky") a může podporovat rozvoj základní motorické kontroly, zejména během raných fází motorického učení a zotavení (Wulf et al., 2009; Wulf & Prinz, 2001).

Nedávné důkazy naznačují, že strategie zaměření na vnitřní i vnější podněty se mohou v terapeutických kontextech vzájemně doplňovat (Kal et al., 2013; Marchant, 2011). Vnitřní zaměření (IF) podporuje ranou rehabilitaci po cévní mozkové příhodě zlepšením základní motorické kontroly, zatímco vnější zaměření (EF) zlepšuje efektivitu pohybu a funkční parametry v pozdějších fázích (Wulf et al., 2009; Wulf & Prinz, 2001). Také bylo hlášeno, že EF překonává IF v zlepšování výkonu horní končetiny u populací po cévní mozkové příhodě (Wulf et al., 2016; Shafizadeh et al., 2013). Tyto zjištění naznačují, že kombinace IF a EF – buď současně, nebo v strukturovaném postupu – může lépe odpovídat vyvíjejícím se požadavkům zotavení po cévní mozkové příhodě (Wulf et al., 2009; Wulf & Prinz, 2001).

Pokud jde o zlepšení funkce horní končetiny a celkového motorického zotavení, byly prozkoumány dva hlavní přístupy: sekvenční a kombinovaný trénink zaměření pozornosti (Li et al., 2017). Kombinovaná instrukce zaměření pozornosti zahrnuje poskytování vnitřních a vnějších podnětů během stejného tréninkového sezení nebo úkolu – buď současně, nebo v těsné časové blízkosti – což pacientům umožňuje těžit jak ze zlepšené motorické kontroly, tak z vyšší efektivity pohybu (Kal et al., 2013; Wulf et al., 2009). Naproti tomu sekvenční instrukce zaměření pozornosti zahrnuje poskytování vnitřních a vnějších podnětů ve strukturovaném pořadí – obvykle začíná vnitřním zaměřením k zavedení základní motorické kontroly, následovaným vnějším zaměřením, jak se zlepšuje efektivita pohybu a automatizace (Li et al., 2017). Ačkoli oba přístupy vykazují slib, jejich srovnávací účinnost nebyla u populací po cévní mozkové příhodě přímo zkoumána, což naznačuje jasnou potřebu výzkumu hodnotícího tyto instrukční strategie v rámci rehabilitace po cévní mozkové příhodě (Mayr et al., 2019).

Naším hlavním cílem je porovnat účinky kombinovaných a sekvenčních instrukcí zaměření pozornosti na motorickou funkci horní končetiny u pacientů s subakutní cévní mozkovou příhodou. Předpokládáme, že implementace kombinovaných instrukcí zaměření pozornosti (instrukce vnitřního zaměření pozornosti v raných fázích zotavení, následované kombinací s instrukcemi vnějšího zaměření pozornosti v pozdějších fázích) povede k většímu zlepšení funkce horní končetiny.