Effecten van gecombineerde versus sequentiële aandachtsfocusinstructies op de bovenste extremiteitfunctie bij subacute beroerte

Een beroerte is wereldwijd een belangrijke oorzaak van langdurige invaliditeit. Deficits in de bovenste extremiteiten komen bijzonder vaak voor en treffen bijna 80% van de personen na een beroerte, wat zich uit als zwakte, verminderde selectieve motorische controle, abnormale spiertonus, sensorische stoornissen en verminderde coördinatie (Langhorne et al., 2020). Deze tekortkomingen veroorzaken aanzienlijke beperkingen in functionele reikwijdte, grijpen en objectmanipulatie, en ze blijven ernstiger bestaan in vergelijking met stoornissen in de onderste extremiteiten (Veerbeek et al., 2014). Hoewel de meeste beroerte-overlevenden enige mate van onafhankelijke voortbeweging herwinnen, herstelt slechts een minderheid zinvol functioneel gebruik van de verlamde bovenste ledemaat, wat resulteert in een onevenredig hogere invaliditeitslast voor de bovenste extremiteit (Kwakkel et al., 2004).

Conventionele revalidatie toont vaak beperkte effectiviteit in het verbeteren van de resultaten van de bovenste extremiteit omdat de trainingsintensiteit typisch onvoldoende is, de taakspecificiteit beperkt is, en interventies niet consistent gevestigde motorische leerprincipes toepassen (Pollock et al., 2014). Deze uitdagingen onderstrepen de behoefte aan nieuwe therapeutische perspectieven die neuroplasticiteit effectiever benutten door middel van hoogintensieve, taakgerichte en op motorisch leren gebaseerde benaderingen die zijn afgestemd op de complexe eisen van herstel van de bovenste extremiteit (Bernhardt et al., 2017).

Motorische functies van de bovenste extremiteit, die vaak ernstig aangetast zijn in de acute fase van een beroerte, beginnen geleidelijk te herstellen tijdens de overgang naar de subacute periode naarmate spontane neurobiologische herstelprocessen actiever worden. Subacute beroerte verwijst naar de herstelfase die begint na de eerste week na het begin en zich uitstrekt tot de eerste maanden, waarin spontaan biologisch herstel en neuroplasticiteit zeer actief blijven (Bernhardt et al., 2017). Hoewel veel kaders het kernsubacute venster definiëren als de eerste 3 maanden, gaan functioneel herstel en revalidatie-responsiviteit zinvol door tot 6 maanden, wat algemeen wordt geaccepteerd als de bovengrens van de subacute periode in klinisch onderzoek en richtlijngebaseerde beroerteclassificatie (Stinear et al., 2020). Daarom zorgt het includeren van patiënten binnen de eerste 6 maanden na een beroerte voor inschrijving tijdens een periode van hoog revalidatiepotentieel (Winstein et al., 2016).

In recente jaren is de integratie van fysieke oefening en cognitieve training naar voren gekomen als een veelbelovende strategie voor het verbeteren van zowel cognitieve als motorische functies in revalidatie. Een voorbeeld van het combineren van motorische taken met cognitieve componenten is aandachtstraining, die externe en interne aandachtsfocusstrategieën omvat. Externe aandachtsfocus richt de aandacht van de leerling op de effecten van beweging (bijv. "focus op de beweging van de bal") en is consistent aangetoond om bewegingsefficiëntie en taakprestatie te verbeteren (Wulf & Prinz, 2013). Dit effect wordt verondersteld te ontstaan door verhoogde motorische automatisme en verminderde bewuste interferentie (Wulf, 2013). Omgekeerd benadrukt interne aandachtsfocus de mechanische componenten van lichaamsbewegingen (bijv. 'focus op je handpositie') en kan het de ontwikkeling van fundamentele motorische controle ondersteunen, vooral tijdens de vroege stadia van motorisch leren en herstel (Wulf et al., 2009; Wulf & Prinz, 2001).

Recent bewijs suggereert dat zowel interne als externe aandachtsfocusstrategieën elkaar kunnen aanvullen in therapeutische contexten (Kal et al., 2013; Marchant, 2011). Interne focus (IF) ondersteunt vroege beroerte-revalidatie door basale motorische controle te verbeteren, terwijl externe focus (EF) bewegingsefficiëntie en functionele parameters in latere stadia verbetert (Wulf et al., 2009; Wulf & Prinz, 2001). EF is ook gerapporteerd om beter te presteren dan IF in het verbeteren van de prestatie van de bovenste extremiteit bij beroertepopulaties (Wulf et al., 2016; Shafizadeh et al., 2013). Deze bevindingen suggereren dat het combineren van IF en EF - gelijktijdig of in een gestructureerde progressie - beter kan aansluiten bij de evoluerende eisen van beroerteherstel (Wulf et al., 2009; Wulf & Prinz, 2001).

Wat betreft het verbeteren van de functie van de bovenste extremiteit en algemeen motorisch herstel, zijn twee primaire benaderingen onderzocht: sequentiële en gecombineerde aandachtsfocustraining (Li et al., 2017). Gecombineerde aandachtsfocusinstructie omvat het geven van interne en externe focusaanwijzingen binnen dezelfde trainingssessie of taak - gelijktijdig of in nauwe temporele nabijheid - waardoor patiënten kunnen profiteren van zowel verbeterde motorische controle als verhoogde bewegingsefficiëntie (Kal et al., 2013; Wulf et al., 2009). Daarentegen omvat sequentiële aandachtsfocusinstructie het geven van interne en externe focusaanwijzingen in een gestructureerde volgorde - typisch beginnend met interne focus om basale motorische controle vast te stellen, gevolgd door externe focus naarmate bewegingsefficiëntie en automatisme verbeteren (Li et al., 2017). Hoewel beide benaderingen veelbelovend zijn, is hun vergelijkende effectiviteit niet direct onderzocht in beroertepopulaties, wat duidt op een duidelijke behoefte aan onderzoek dat deze instructiestrategieën binnen beroerte-revalidatie evalueert (Mayr et al., 2019).

Ons primaire doel is om de effecten van gecombineerde en sequentiële aandachtsfocusinstructies op de motorische functie van de bovenste extremiteit bij patiënten met subacute beroerte te vergelijken. We veronderstellen dat het implementeren van gecombineerde aandachtsfocusinstructies (interne aandachtsfocusinstructies in de vroege stadia van herstel, gevolgd door een combinatie met externe aandachtsfocusinstructies in latere stadia) zal leiden tot grotere verbeteringen in de functie van de bovenste extremiteit.