Yhdistettyjen vs. peräkkäisten tarkkaavuuden ohjeiden vaikutukset yläraajan toimintoon subakuutissa aivoverenkiertohäiriössä

Aivohalvaus on merkittävä maailmanlaajuinen pitkäaikaistyökyvyttömyyden syy. Yläraajavajeet ovat erityisen yleisiä, koska ne vaikuttavat lähes 80 % aivohalvauksen saaneista henkilöistä ja ilmenevät heikkoutena, heikentyneenä valikoivana motorisena hallintana, poikkeavana lihasjäykkyytenä, tuntohäiriöinä ja vähentyneenä koordinaationa (Langhorne et al., 2020). Nämä vajeet aiheuttavat merkittäviä rajoituksia toiminnallisessa ulottuvuudessa, tartunnassa ja esineiden käsittelyssä, ja ne pysyvät vakavampina verrattuna alaraajavajeisiin (Veerbeek et al., 2014). Vaikka useimmat aivohalvauksen selviytyjät saavat takaisin jonkinasteisen itsenäisen liikkumiskyvyn, vain harvat palauttavat merkityksellisen toiminnallisen käytön pareettisessa yläraajassa, mikä johtaa epäsuhteellisen suurempaan työkyvyttömyysrasitteeseen yläraajalle (Kwakkel et al., 2004).

Perinteisellä kuntoutuksella on usein rajallinen tehokkuus yläraajan toimintakyvyn parantamisessa, koska harjoittelun intensiteetti on tyypillisesti riittämätöntä, tehtävänspesifisyys on rajoitettua ja toimenpiteet eivät sovella johdonmukaisesti vakiintuneita motorisen oppimisen periaatteita (Pollock et al., 2014). Nämä haasteet korostavat tarpeita uusille terapeuttisille näkökulmille, jotka hyödyntävät neuroplastisuutta tehokkaammin korkean intensiteetin, tehtäväkeskeisten ja motorisen oppimisen periaatteisiin perustuvien lähestymistapojen avulla, jotka on räätälöity yläraajan toipumisen monimutkaisiin vaatimuksiin (Bernhardt et al., 2017).

Yläraajan motoriset toiminnot, jotka ovat usein vakavasti heikentyneet aivohalvauksen akuutissa vaiheessa, alkavat vähitellen palautua siirtyessä subakuuttiin jaksoon spontaanien neurobiologisten korjausprosessien aktivoituessa. Subakuutti aivohalvaus viittaa toipumisvaiheeseen, joka alkaa ensimmäisen viikon jälkeen sairastumisesta ja jatkuu ensimmäisten kuukausien ajan, jolloin spontaani biologinen toipuminen ja neuroplastisuus pysyvät erittäin aktiivisina (Bernhardt et al., 2017). Vaikka monet viitekehykset määrittelevät keskeisen subakuutin ikkunan ensimmäisten 3 kuukauden ajaksi, toiminnallinen toipuminen ja kuntoutusherkkyys jatkuvat merkityksellisesti jopa 6 kuukauteen, mikä on laajasti hyväksytty subakuutin jakson ylärajaksi kliinisessä tutkimuksessa ja suositusperusteisessa aivohalvausluokituksessa (Stinear et al., 2020). Siksi potilaiden sisällyttäminen ensimmäisten 6 kuukauden aikana aivohalvauksen jälkeen varmistaa rekrytoinnin korkean kuntoutuspotentiaalin jaksoon (Winstein et al., 2016).

Viime vuosina fyysisen harjoittelun ja kognitiivisen harjoittelun yhdistäminen on noussut lupaavaksi strategiaksi sekä kognitiivisten että motoristen toimintojen parantamiseksi kuntoutuksessa. Yksi esimerkki motoristen tehtävien yhdistämisestä kognitiivisiin komponentteihin on tarkkaavuuden keskittymisharjoittelu, joka sisältää ulkoisia ja sisäisiä tarkkaavuuden keskittymisstrategioita. Ulkoinen tarkkaavuuden keskittyminen ohjaa oppijan huomion liikkeen vaikutuksiin (esim. "keskitty pallon liikkeeseen") ja on johdonmukaisesti osoitettu parantavan liikkeen tehokkuutta ja tehtäväsuoritusta (Wulf & Prinz, 2013). Tämän vaikutuksen uskotaan tapahtuvan lisääntyneen motorisen automaattisuuden ja vähentyneen tietoisen häiriön kautta (Wulf, 2013). Sitä vastoin sisäinen tarkkaavuuden keskittyminen korostaa kehon liikkeiden mekaanisia komponentteja (esim. 'keskitty käsiasentoosi') ja voi tukea perustason motorisen hallinnan kehittymistä, erityisesti motorisen oppimisen ja toipumisen varhaisissa vaiheissa (Wulf et al., 2009; Wulf & Prinz, 2001).

Viimeaikaiset todisteet viittaavat siihen, että sekä sisäiset että ulkoiset tarkkaavuuden keskittymisstrategiat voivat täydentää toisiaan terapeuttisissa konteksteissa (Kal et al., 2013; Marchant, 2011). Sisäinen keskittyminen (IF) tukee varhaista aivohalvauskuntoutusta parantamalla perusmotorista hallintaa, kun taas ulkoinen keskittyminen (EF) parantaa liikkeen tehokkuutta ja toiminnallisia parametreja myöhemmissä vaiheissa (Wulf et al., 2009; Wulf & Prinz, 2001). EF:ää on myös raportoitu suoriutuvan paremmin kuin IF:ää yläraajan suorituskyvyn parantamisessa aivohalvauspopulaatioissa (Wulf et al., 2016; Shafizadeh et al., 2013). Nämä havainnot viittaavat siihen, että IF:n ja EF:n yhdistäminen – joko samanaikaisesti tai strukturoidussa etenemisessä – saattaa paremmin vastata aivohalvauksen toipumisen kehittyviin vaatimuksiin (Wulf et al., 2009; Wulf & Prinz, 2001).

Yläraajan toiminnon ja kokonaismotorisen toipumisen parantamisen kannalta on tutkittu kahta ensisijaista lähestymistapaa: peräkkäistä ja yhdistettyä tarkkaavuuden keskittymisharjoittelua (Li et al., 2017). Yhdistetty tarkkaavuuden keskittymisohjeistus sisältää sisäisten ja ulkoisten keskittymisvihjeiden antamisen samassa harjoitusistunnossa tai tehtävässä – joko samanaikaisesti tai läheisessä ajallisessa läheisyydessä – mikä mahdollistaa potilaiden hyötymisen sekä parantuneesta motorisesta hallinnasta että tehostuneesta liikkeen tehokkuudesta (Kal et al., 2013; Wulf et al., 2009). Sitä vastoin peräkkäinen tarkkaavuuden keskittymisohjeistus sisältää sisäisten ja ulkoisten keskittymisvihjeiden antamisen strukturoidussa järjestyksessä – tyypillisesti aloittaen sisäisellä keskittymisellä perusmotorisen hallinnan vakiinnuttamiseksi, minkä jälkeen seuraa ulkoinen keskittyminen liikkeen tehokkuuden ja automaattisuuden parantuessa (Li et al., 2017). Vaikka molemmat lähestymistavat osoittavat lupaavia tuloksia, niiden vertailevaa tehokkuutta ei ole suoraan tutkittu aivohalvauspopulaatioissa, mikä osoittaa selkeän tarpeen tutkimukselle, joka arvioi näitä ohjeistusstrategioita aivohalvauskuntoutuksessa (Mayr et al., 2019).

Pääasiallinen tavoitteemme on verrata yhdistetyn ja peräkkäisen tarkkaavuuden keskittymisohjeistuksen vaikutuksia yläraajan motoriseen toimintoon subakuutin aivohalvauksen potilailla. Oletamme, että yhdistetyn tarkkaavuuden keskittymisohjeistuksen toteuttaminen (sisäiset tarkkaavuuden keskittymisohjeet toipumisen varhaisissa vaiheissa, minkä jälkeen yhdistelmä ulkoisten tarkkaavuuden keskittymisohjeiden kanssa myöhemmissä vaiheissa) johtaa suurempiin parannuksiin yläraajan toiminnassa.