Efectos de las Instrucciones de Enfoque Atencional Combinado vs. Secuencial en la Función de la Extremidad Superior en el Ictus Subagudo

El accidente cerebrovascular es una causa principal global de discapacidad a largo plazo. Las deficiencias en la extremidad superior son particularmente comunes, afectando a casi el 80% de las personas después de un accidente cerebrovascular y manifestándose como debilidad, control motor selectivo deteriorado, tono muscular anormal, alteraciones sensoriales y coordinación reducida (Langhorne et al., 2020). Estas deficiencias causan limitaciones sustanciales en el alcance funcional, el agarre y la manipulación de objetos, y persisten de manera más severa en comparación con las deficiencias de la extremidad inferior (Veerbeek et al., 2014). Aunque la mayoría de los sobrevivientes de accidentes cerebrovasculares recuperan cierto grado de ambulación independiente, solo una minoría recupera un uso funcional significativo de la extremidad superior parética, lo que resulta en una carga de discapacidad desproporcionadamente mayor para la extremidad superior (Kwakkel et al., 2004).

La rehabilitación convencional a menudo muestra una efectividad limitada para mejorar los resultados de la extremidad superior porque la intensidad del entrenamiento suele ser insuficiente, la especificidad de la tarea es restringida y las intervenciones no aplican consistentemente los principios establecidos del aprendizaje motor (Pollock et al., 2014). Estos desafíos subrayan la necesidad de nuevas perspectivas terapéuticas que aprovechen más efectivamente la neuroplasticidad a través de enfoques de alta intensidad, orientados a tareas y basados en el aprendizaje motor, adaptados a las demandas complejas de la recuperación de la extremidad superior (Bernhardt et al., 2017).

Las funciones motoras de la extremidad superior, que a menudo se ven gravemente afectadas en la fase aguda del accidente cerebrovascular, comienzan a recuperarse gradualmente durante la transición al período subagudo a medida que los procesos de reparación neurobiológica espontánea se vuelven más activos. El accidente cerebrovascular subagudo se refiere a la fase de recuperación que comienza después de la primera semana posterior al inicio y se extiende durante los primeros meses, durante la cual la recuperación biológica espontánea y la neuroplasticidad permanecen altamente activas (Bernhardt et al., 2017). Aunque muchos marcos definen la ventana subaguda central como los primeros 3 meses, la recuperación funcional y la capacidad de respuesta a la rehabilitación continúan de manera significativa hasta los 6 meses, lo que es ampliamente aceptado como el límite superior del período subagudo en la investigación clínica y la clasificación de accidentes cerebrovasculares basada en guías (Stinear et al., 2020). Por lo tanto, incluir pacientes dentro de los primeros 6 meses posteriores al accidente cerebrovascular garantiza la inscripción durante un período de alto potencial rehabilitador (Winstein et al., 2016).

En los últimos años, la integración del ejercicio físico y el entrenamiento cognitivo ha surgido como una estrategia prometedora para mejorar tanto las funciones cognitivas como motoras en la rehabilitación. Un ejemplo de combinar tareas motoras con componentes cognitivos es el entrenamiento de enfoque atencional, que incluye estrategias de enfoque atencional externo e interno. El enfoque atencional externo dirige la atención del aprendiz hacia los efectos del movimiento (por ejemplo, "concéntrate en el movimiento de la pelota") y se ha demostrado consistentemente que mejora la eficiencia del movimiento y el rendimiento en la tarea (Wulf & Prinz, 2013). Se cree que este efecto ocurre a través de una mayor automaticidad motora y una reducción de la interferencia consciente (Wulf, 2013). Por el contrario, el enfoque atencional interno enfatiza los componentes mecánicos de los movimientos corporales (por ejemplo, 'concéntrate en la posición de tu mano') y puede apoyar el desarrollo del control motor básico, particularmente durante las primeras etapas del aprendizaje motor y la recuperación (Wulf et al., 2009; Wulf & Prinz, 2001).

Evidencia reciente sugiere que tanto las estrategias de enfoque atencional interno como externo pueden complementarse entre sí en contextos terapéuticos (Kal et al., 2013; Marchant, 2011). El enfoque interno (IF) apoya la rehabilitación temprana del accidente cerebrovascular al mejorar el control motor básico, mientras que el enfoque externo (EF) mejora la eficiencia del movimiento y los parámetros funcionales en etapas posteriores (Wulf et al., 2009; Wulf & Prinz, 2001). También se ha informado que EF supera a IF en la mejora del rendimiento de la extremidad superior en poblaciones con accidente cerebrovascular (Wulf et al., 2016; Shafizadeh et al., 2013). Estos hallazgos sugieren que combinar IF y EF, ya sea simultáneamente o en una progresión estructurada, puede alinearse mejor con las demandas en evolución de la recuperación del accidente cerebrovascular (Wulf et al., 2009; Wulf & Prinz, 2001).

En términos de mejorar la función de la extremidad superior y la recuperación motora general, se han explorado dos enfoques principales: el entrenamiento de enfoque atencional secuencial y combinado (Li et al., 2017). La instrucción de enfoque atencional combinado implica entregar señales de enfoque interno y externo dentro de la misma sesión de entrenamiento o tarea, ya sea concurrentemente o en proximidad temporal cercana, permitiendo que los pacientes se beneficien tanto del control motor mejorado como de la eficiencia del movimiento mejorada (Kal et al., 2013; Wulf et al., 2009). En contraste, la instrucción de enfoque atencional secuencial implica proporcionar señales de enfoque interno y externo en un orden estructurado, típicamente comenzando con enfoque interno para establecer el control motor básico, seguido de enfoque externo a medida que mejoran la eficiencia del movimiento y la automaticidad (Li et al., 2017). Aunque ambos enfoques muestran promesa, su efectividad comparativa no ha sido examinada directamente en poblaciones con accidente cerebrovascular, lo que indica una clara necesidad de investigación que evalúe estas estrategias instruccionales dentro de la rehabilitación del accidente cerebrovascular (Mayr et al., 2019).

Nuestro objetivo principal es comparar los efectos de las instrucciones de enfoque atencional combinado y secuencial en la función motora de la extremidad superior en pacientes con accidente cerebrovascular subagudo. Nuestra hipótesis es que la implementación de instrucciones de enfoque atencional combinado (instrucciones de enfoque atencional interno en las primeras etapas de la recuperación, seguidas de una combinación con instrucciones de enfoque atencional externo en etapas posteriores) conducirá a mayores mejoras en la función de la extremidad superior.