Effekter av kombinerte vs. sekvensielle oppmerksomhetsfokusinstruksjoner på øvre ekstremitetsfunksjon ved subakutt hjerneslag

Slag er en viktig global årsak til langvarig funksjonsnedsettelse. Defekter i øvre ekstremitet er spesielt vanlige, og rammer nesten 80 % av personer etter slag, og manifesterer seg som svakhet, nedsatt selektiv motorisk kontroll, unormal muskeltonus, sensoriske forstyrrelser og redusert koordinasjon (Langhorne et al., 2020). Disse defektene fører til betydelige begrensninger i funksjonell rekkevidde, grep og objekthåndtering, og de vedvarer mer alvorlig sammenlignet med nedre ekstremitetskader (Veerbeek et al., 2014). Selv om de fleste slagoverlevere gjenvinner en viss grad av uavhengig gang, gjenvinner bare et mindretall meningsfull funksjonell bruk av den paretske overekstremiteten, noe som resulterer i en uforholdsmessig høyere funksjonsnedsettelse for overekstremiteten (Kwakkel et al., 2004).

Konvensjonell rehabilitering viser ofte begrenset effektivitet i å forbedre resultater for overekstremiteten fordi treningsintensiteten vanligvis er utilstrekkelig, oppgavespesifisiteten er begrenset, og intervensjonene ikke konsekvent anvender etablerte motoriske læringsprinsipper (Pollock et al., 2014). Disse utfordringene understreker behovet for nye terapeutiske perspektiver som mer effektivt utnytter nevroplastisitet gjennom høyintensive, oppgaveorienterte og motorisk læringsbaserte tilnærminger som er tilpasset de komplekse kravene til gjenvinning av overekstremiteten (Bernhardt et al., 2017).

Motoriske funksjoner i overekstremiteten, som ofte er alvorlig svekket i den akutte fasen av slag, begynner gradvis å gjenopprettes under overgangen til den subakute perioden ettersom spontane nevrobiologiske reparasjonsprosesser blir mer aktive. Subakutt slag refererer til gjenvinningsfasen som begynner etter den første uken etter debut og strekker seg gjennom de første månedene, hvor spontan biologisk gjenvinning og nevroplastisitet forblir svært aktive (Bernhardt et al., 2017). Selv om mange rammeverk definerer kjernesubakut vindu som de første 3 månedene, fortsetter funksjonell gjenvinning og rehabiliteringsrespons meningsfullt opp til 6 måneder, som er allment akseptert som den øvre grensen for den subakute perioden i klinisk forskning og retningslinjebasert slagklassifisering (Stinear et al., 2020). Derfor sikrer inkludering av pasienter innen de første 6 månedene etter slag rekruttering i en periode med høyt rehabiliteringspotensial (Winstein et al., 2016).

I de siste årene har integrering av fysisk trening og kognitiv trening dukket opp som en lovende strategi for å forbedre både kognitive og motoriske funksjoner i rehabilitering. Et eksempel på å kombinere motoriske oppgaver med kognitive komponenter er oppmerksomhetsfokustrening, som inkluderer eksterne og interne oppmerksomhetsfokusstrategier. Eksternt oppmerksomhetsfokus retter lærerens oppmerksomhet mot bevegelsens effekter (f.eks. "fokuser på ballens bevegelse") og har konsekvent vist seg å forbedre bevegelseseffektivitet og oppgaveytelse (Wulf & Prinz, 2013). Denne effekten antas å oppstå gjennom økt motorisk automatisering og redusert bevisst interferens (Wulf, 2013). Omvendt legger internt oppmerksomhetsfokus vekt på de mekaniske komponentene i kroppsbevegelser (f.eks. 'fokuser på håndstillingen din') og kan støtte utviklingen av grunnleggende motorisk kontroll, spesielt i de tidlige stadiene av motorisk læring og gjenvinning (Wulf et al., 2009; Wulf & Prinz, 2001).

Nylig forskning tyder på at både interne og eksterne oppmerksomhetsfokusstrategier kan utfylle hverandre i terapeutiske sammenhenger (Kal et al., 2013; Marchant, 2011). Internt fokus (IF) støtter tidlig slagrehabilitering ved å forbedre grunnleggende motorisk kontroll, mens eksternt fokus (EF) forbedrer bevegelseseffektivitet og funksjonelle parametere i senere stadier (Wulf et al., 2009; Wulf & Prinz, 2001). EF har også blitt rapportert å overgå IF i å forbedre overekstremitetsytelse hos slagpopulasjoner (Wulf et al., 2016; Shafizadeh et al., 2013). Disse funnene antyder at å kombinere IF og EF—enten samtidig eller i en strukturert progresjon—kan bedre tilpasse seg de skiftende kravene til slagrehabilitering (Wulf et al., 2009; Wulf & Prinz, 2001).

Når det gjelder å forbedre overekstremitetsfunksjon og generell motorisk gjenvinning, har to primære tilnærminger blitt utforsket: sekvensiell og kombinert oppmerksomhetsfokustrening (Li et al., 2017). Kombinert oppmerksomhetsfokusinstruksjon innebærer å gi interne og eksterne fokussignaler innenfor samme treningsøkt eller oppgave—enten samtidig eller i nær tidsmessig nærhet—slik at pasienter kan dra nytte av både forbedret motorisk kontroll og økt bevegelseseffektivitet (Kal et al., 2013; Wulf et al., 2009). Derimot innebærer sekvensiell oppmerksomhetsfokusinstruksjon å gi interne og eksterne fokussignaler i en strukturert rekkefølge—vanligvis begynner med internt fokus for å etablere grunnleggende motorisk kontroll, etterfulgt av eksternt fokus ettersom bevegelseseffektivitet og automatisering forbedres (Li et al., 2017). Selv om begge tilnærmingene viser potensial, har deres sammenlignende effektivitet ikke blitt direkte undersøkt i slagpopulasjoner, noe som indikerer et klart behov for forskning som evaluerer disse instruksjonsstrategiene innen slagrehabilitering (Mayr et al., 2019).

Vårt primære mål er å sammenligne effektene av kombinert og sekvensiell oppmerksomhetsfokusinstruksjon på overekstremitets motorfunksjon hos pasienter med subakutt slag. Vi antar at implementering av kombinert oppmerksomhetsfokusinstruksjon (interne oppmerksomhetsfokusinstruksjoner i de tidlige stadiene av gjenvinning, etterfulgt av en kombinasjon med eksterne oppmerksomhetsfokusinstruksjoner i senere stadier) vil føre til større forbedringer i overekstremitetsfunksjon.