Auswirkungen kombinierter versus sequenzieller Aufmerksamkeitsfokus-Anweisungen auf die obere Extremitätsfunktion nach subakuten Schlaganfall

Schlaganfall ist eine bedeutende globale Ursache für langfristige Behinderungen. Defizite der oberen Extremitäten sind besonders häufig und betreffen fast 80 % der Personen nach einem Schlaganfall. Sie äußern sich als Schwäche, beeinträchtigte selektive motorische Kontrolle, abnormaler Muskeltonus, sensorische Störungen und reduzierte Koordination (Langhorne et al., 2020). Diese Defizite verursachen erhebliche Einschränkungen in funktioneller Reichweite, Greifen und Objektmanipulation und halten im Vergleich zu Beeinträchtigungen der unteren Extremitäten schwerwiegender an (Veerbeek et al., 2014). Obwohl die meisten Schlaganfallüberlebenden ein gewisses Maß an unabhängiger Gehfähigkeit wiedererlangen, erholt nur eine Minderheit die bedeutungsvolle funktionelle Nutzung der paretischen oberen Extremität, was zu einer unverhältnismäßig höheren Behinderungslast für die obere Extremität führt (Kwakkel et al., 2004).

Konventionelle Rehabilitation zeigt oft begrenzte Wirksamkeit bei der Verbesserung der Ergebnisse der oberen Extremitäten, da die Trainingsintensität typischerweise unzureichend ist, die Aufgabenspezifität eingeschränkt ist und Interventionen etablierte motorische Lernprinzipien nicht konsistent anwenden (Pollock et al., 2014). Diese Herausforderungen unterstreichen die Notwendigkeit neuer therapeutischer Perspektiven, die Neuroplastizität effektiver durch hochintensive, aufgabenorientierte und motorisch lernbasierte Ansätze nutzen, die auf die komplexen Anforderungen der Wiederherstellung der oberen Extremität zugeschnitten sind (Bernhardt et al., 2017).

Motorische Funktionen der oberen Extremität, die in der akuten Phase des Schlaganfalls oft schwer beeinträchtigt sind, beginnen allmählich während des Übergangs in die subakute Phase zu genesen, wenn spontane neurobiologische Reparaturprozesse aktiver werden. Subakuter Schlaganfall bezieht sich auf die Genesungsphase, die nach der ersten Woche nach dem Ereignis beginnt und sich über die frühen Monate erstreckt, während der spontane biologische Genesung und Neuroplastizität hochaktiv bleiben (Bernhardt et al., 2017). Obwohl viele Rahmenwerke das Kernfenster der subakuten Phase als die ersten 3 Monate definieren, dauern funktionelle Genesung und Rehabilitationsanfälligkeit bis zu 6 Monaten bedeutungsvoll an, was in der klinischen Forschung und leitliniengestützten Schlaganfallklassifikation allgemein als Obergrenze der subakuten Periode akzeptiert wird (Stinear et al., 2020). Daher stellt die Einbeziehung von Patienten innerhalb der ersten 6 Monate nach dem Schlaganfall sicher, dass die Aufnahme während einer Phase hohen rehabilitativen Potenzials erfolgt (Winstein et al., 2016).

In den letzten Jahren ist die Integration von körperlicher Bewegung und kognitivem Training als vielversprechende Strategie zur Verbesserung sowohl kognitiver als auch motorischer Funktionen in der Rehabilitation aufgetaucht. Ein Beispiel für die Kombination motorischer Aufgaben mit kognitiven Komponenten ist das Training des Aufmerksamkeitsfokus, das externe und interne Aufmerksamkeitsfokus-Strategien beinhaltet. Externer Aufmerksamkeitsfokus lenkt die Aufmerksamkeit des Lernenden auf die Auswirkungen der Bewegung (z. B. „konzentriere dich auf die Bewegung des Balls“) und wurde konsequent gezeigt, die Bewegungseffizienz und Aufgabenleistung zu verbessern (Wulf & Prinz, 2013). Dieser Effekt wird durch erhöhte motorische Automatizität und reduzierte bewusste Interferenz verursacht (Wulf, 2013). Umgekehrt betont interner Aufmerksamkeitsfokus die mechanischen Komponenten von Körperbewegungen (z. B. ‚konzentriere dich auf deine Handposition‘) und kann die Entwicklung grundlegender motorischer Kontrolle unterstützen, insbesondere während der frühen Stadien des motorischen Lernens und der Genesung (Wulf et al., 2009; Wulf & Prinz, 2001).

Jüngste Erkenntnisse deuten darauf hin, dass sowohl interne als auch externe Aufmerksamkeitsfokus-Strategien sich in therapeutischen Kontexten ergänzen können (Kal et al., 2013; Marchant, 2011). Interner Fokus (IF) unterstützt die frühe Schlaganfallrehabilitation durch Verbesserung der grundlegenden motorischen Kontrolle, während externer Fokus (EF) die Bewegungseffizienz und funktionelle Parameter in späteren Stadien verbessert (Wulf et al., 2009; Wulf & Prinz, 2001). Es wurde auch berichtet, dass EF IF bei der Verbesserung der Leistung der oberen Extremität in Schlaganfallpopulationen übertrifft (Wulf et al., 2016; Shafizadeh et al., 2013). Diese Ergebnisse legen nahe, dass die Kombination von IF und EF – entweder gleichzeitig oder in einer strukturierten Progression – besser mit den sich entwickelnden Anforderungen der Schlaganfallgenesung übereinstimmen könnte (Wulf et al., 2009; Wulf & Prinz, 2001).

Im Hinblick auf die Verbesserung der Funktion der oberen Extremität und der gesamten motorischen Genesung wurden zwei Hauptansätze untersucht: sequenzielles und kombiniertes Aufmerksamkeitsfokus-Training (Li et al., 2017). Kombinierte Aufmerksamkeitsfokus-Anweisung beinhaltet die Vermittlung interner und externer Fokus-Hinweise innerhalb derselben Trainingssitzung oder Aufgabe – entweder gleichzeitig oder in zeitlicher Nähe –, was Patienten ermöglicht, sowohl von verbesserter motorischer Kontrolle als auch von erhöhter Bewegungseffizienz zu profitieren (Kal et al., 2013; Wulf et al., 2009). Im Gegensatz dazu beinhaltet sequenzielle Aufmerksamkeitsfokus-Anweisung die Bereitstellung interner und externer Fokus-Hinweise in einer strukturierten Reihenfolge – typischerweise beginnend mit internem Fokus, um grundlegende motorische Kontrolle zu etablieren, gefolgt von externem Fokus, wenn Bewegungseffizienz und Automatizität sich verbessern (Li et al., 2017). Obwohl beide Ansätze vielversprechend sind, wurde ihre vergleichende Wirksamkeit in Schlaganfallpopulationen nicht direkt untersucht, was einen klaren Bedarf für Forschung anzeigt, die diese instruktionalen Strategien innerhalb der Schlaganfallrehabilitation bewertet (Mayr et al., 2019).

Unser primäres Ziel ist es, die Auswirkungen kombinierter und sequenzieller Aufmerksamkeitsfokus-Anweisungen auf die motorische Funktion der oberen Extremität bei Patienten mit subakutem Schlaganfall zu vergleichen. Wir stellen die Hypothese auf, dass die Implementierung kombinierter Aufmerksamkeitsfokus-Anweisungen (interne Aufmerksamkeitsfokus-Anweisungen in den frühen Stadien der Genesung, gefolgt von einer Kombination mit externen Aufmerksamkeitsfokus-Anweisungen in späteren Stadien) zu größeren Verbesserungen der Funktion der oberen Extremität führen wird.