아급성 뇌졸중 환자의 상지 기능에 대한 병합적 주의 초점 지시 vs. 순차적 주의 초점 지시의 효과

뇌졸중은 장기 장애의 주요한 세계적 원인입니다. 상지 기능 장애는 특히 흔하며, 뇌졸중 후 거의 80%의 개인에게 영향을 미치며, 약화, 선택적 운동 조절 장애, 비정상적인 근육 긴장도, 감각 장애 및 감소된 협응력으로 나타납니다(Langhorne 외, 2020). 이러한 결손은 기능적 도달, 잡기 및 물체 조작에 상당한 제한을 초래하며, 하지 장애에 비해 더 심각하게 지속됩니다(Veerbeek 외, 2014). 대부분의 뇌졸중 생존자가 어느 정도 독립적인 보행을 회복하지만, 마비된 상지의 의미 있는 기능적 사용을 회복하는 경우는 소수에 불과하여, 상지에 불균형적으로 높은 장애 부담이 발생합니다(Kwakkel 외, 2004).

전통적인 재활은 훈련 강도가 일반적으로 불충분하고, 작업 특이성이 제한되며, 중재가 확립된 운동 학습 원칙을 일관되게 적용하지 않기 때문에 상지 결과를 개선하는 데 제한적인 효과를 보여줍니다(Pollock 외, 2014). 이러한 과제는 상지 회복의 복잡한 요구에 맞춰진 고강도, 작업 지향적 및 운동 학습 기반 접근법을 통해 신경가소성을 더 효과적으로 활용하는 새로운 치료적 관점의 필요성을 강조합니다(Bernhardt 외, 2017).

뇌졸중의 급성기에 종종 심각하게 손상되는 상지 운동 기능은 자발적인 신경생물학적 수리 과정이 더 활성화됨에 따라 아급성기로의 전환 동안 점차 회복되기 시작합니다. 아급성 뇌졸중은 발병 후 첫 주 이후에 시작되어 초기 몇 달 동안 지속되는 회복 단계를 말하며, 이 기간 동안 자발적인 생물학적 회복과 신경가소성이 여전히 매우 활성화되어 있습니다(Bernhardt 외, 2017). 많은 체계가 핵심 아급성 창을 처음 3개월로 정의하지만, 기능적 회복과 재활 반응성은 6개월까지 의미 있게 지속되며, 이는 임상 연구 및 지침 기반 뇌졸중 분류에서 아급성기의 상한선으로 널리 받아들여집니다(Stinear 외, 2020). 따라서 뇌졸중 후 처음 6개월 이내의 환자를 포함시키는 것은 높은 재활 잠재력 기간 동안 등록을 보장합니다(Winstein 외, 2016).

최근 몇 년 동안, 신체 운동과 인지 훈련의 통합은 재활에서 인지 및 운동 기능을 모두 향상시키기 위한 유망한 전략으로 부상했습니다. 운동 과제와 인지 구성 요소를 결합한 한 예는 외부 및 내부 주의 초점 전략을 포함하는 주의 초점 훈련입니다. 외부 주의 초점은 학습자의 주의를 운동의 효과에 집중시키고(예: "공의 움직임에 집중하라"), 운동 효율성과 작업 수행을 향상시키는 것으로 일관되게 나타났습니다(Wulf & Prinz, 2013). 이 효과는 증가된 운동 자동성과 감소된 의식적 간섭을 통해 발생하는 것으로 믿어집니다(Wulf, 2013). 반대로, 내부 주의 초점은 신체 운동의 기계적 구성 요소를 강조하며(예: '손 위치에 집중하라'), 특히 운동 학습 및 회복의 초기 단계 동안 기초 운동 조절의 발전을 지원할 수 있습니다(Wulf 외, 2009; Wulf & Prinz, 2001).

최근 증거는 내부 및 외부 주의 초점 전략이 치료적 맥락에서 서로 보완할 수 있음을 시사합니다(Kal 외, 2013; Marchant, 2011). 내부 초점(IF)은 기본 운동 조절을 향상시켜 초기 뇌졸중 재활을 지원하는 반면, 외부 초점(EF)은 후기 단계에서 운동 효율성과 기능적 매개변수를 개선합니다(Wulf 외, 2009; Wulf & Prinz, 2001). EF는 또한 뇌졸중 집단에서 상지 수행을 개선하는 데 IF보다 더 뛰어난 것으로 보고되었습니다(Wulf 외, 2016; Shafizadeh 외, 2013). 이러한 발견은 IF와 EF를 동시에 또는 구조화된 진행으로 결합하는 것이 뇌졸중 회복의 진화하는 요구에 더 잘 부합할 수 있음을 시사합니다(Wulf 외, 2009; Wulf & Prinz, 2001).

상지 기능 및 전반적인 운동 회복을 향상시키는 측면에서 두 가지 주요 접근법이 탐구되었습니다: 순차적 및 결합된 주의 초점 훈련(Li 외, 2017). 결합된 주의 초점 지시는 동일한 훈련 세션 또는 작업 내에서 내부 및 외부 초점 신호를 동시에 또는 시간적으로 가깝게 제공하여 환자가 개선된 운동 조절과 향상된 운동 효율성 모두의 이점을 누릴 수 있도록 합니다(Kal 외, 2013; Wulf 외, 2009). 대조적으로, 순차적 주의 초점 지시는 구조화된 순서로 내부 및 외부 초점 신호를 제공하는 것을 포함하며, 일반적으로 기본 운동 조절을 확립하기 위해 내부 초점으로 시작한 후 운동 효율성과 자동성이 개선됨에 따라 외부 초점으로 진행합니다(Li 외, 2017). 두 접근법 모두 유망하지만, 그들의 비교 효과는 뇌졸중 집단에서 직접적으로 검토되지 않았으며, 이는 뇌졸중 재활 내에서 이러한 지시 전략을 평가하는 연구의 명확한 필요성을 나타냅니다(Mayr 외, 2019).

우리의 주요 목표는 아급성 뇌졸중 환자에서 결합된 및 순차적 주의 초점 지시가 상지 운동 기능에 미치는 효과를 비교하는 것입니다. 우리는 결합된 주의 초점 지시(회복 초기 단계에서 내부 주의 초점 지시, 후기 단계에서 외부 주의 초점 지시와의 결합)를 구현하는 것이 상지 기능에서 더 큰 개선을 가져올 것이라고 가정합니다.