Efeitos das Instruções de Foco Atencional Combinadas vs. Sequenciais na Função do Membro Superior no AVC Subagudo

O AVC é uma das principais causas globais de incapacidade a longo prazo. As deficiências do membro superior são particularmente comuns, afetando quase 80% dos indivíduos após um AVC e manifestando-se como fraqueza, controlo motor seletivo prejudicado, tónus muscular anormal, perturbações sensoriais e coordenação reduzida (Langhorne et al., 2020). Estas deficiências causam limitações substanciais no alcance funcional, na preensão e na manipulação de objetos, e persistem de forma mais severa em comparação com as deficiências do membro inferior (Veerbeek et al., 2014). Embora a maioria dos sobreviventes de AVC recupere algum grau de deambulação independente, apenas uma minoria recupera o uso funcional significativo do membro superior parético, resultando num fardo de incapacidade desproporcionalmente mais elevado para o membro superior (Kwakkel et al., 2004).

A reabilitação convencional muitas vezes mostra eficácia limitada na melhoria dos resultados do membro superior porque a intensidade do treino é tipicamente insuficiente, a especificidade da tarefa é restrita e as intervenções não aplicam consistentemente os princípios estabelecidos de aprendizagem motora (Pollock et al., 2014). Estes desafios sublinham a necessidade de novas perspetivas terapêuticas que aproveitem mais eficazmente a neuroplasticidade através de abordagens de alta intensidade, orientadas para tarefas e baseadas na aprendizagem motora, adaptadas às exigências complexas da recuperação do membro superior (Bernhardt et al., 2017).

As funções motoras do membro superior, que muitas vezes ficam gravemente prejudicadas na fase aguda do AVC, começam gradualmente a recuperar durante a transição para o período subagudo, à medida que os processos espontâneos de reparação neurobiológica se tornam mais ativos. O AVC subagudo refere-se à fase de recuperação que começa após a primeira semana pós-início e se estende pelos primeiros meses, durante a qual a recuperação biológica espontânea e a neuroplasticidade permanecem altamente ativas (Bernhardt et al., 2017). Embora muitas estruturas definam a janela central subaguda como os primeiros 3 meses, a recuperação funcional e a responsividade à reabilitação continuam significativamente até aos 6 meses, que é amplamente aceite como o limite superior do período subagudo na investigação clínica e na classificação de AVC baseada em diretrizes (Stinear et al., 2020). Portanto, incluir doentes nos primeiros 6 meses após o AVC garante o recrutamento durante um período de alto potencial reabilitativo (Winstein et al., 2016).

Nos últimos anos, a integração do exercício físico e do treino cognitivo surgiu como uma estratégia promissora para melhorar tanto as funções cognitivas como motoras na reabilitação. Um exemplo de combinação de tarefas motoras com componentes cognitivos é o treino do foco atencional, que inclui estratégias de foco atencional externo e interno. O foco atencional externo direciona a atenção do aprendiz para os efeitos do movimento (por exemplo, "concentre-se no movimento da bola") e tem sido consistentemente demonstrado que melhora a eficiência do movimento e o desempenho da tarefa (Wulf & Prinz, 2013). Acredita-se que este efeito ocorre através do aumento da automaticidade motora e da redução da interferência consciente (Wulf, 2013). Por outro lado, o foco atencional interno enfatiza os componentes mecânicos dos movimentos corporais (por exemplo, 'concentre-se na posição da sua mão') e pode apoiar o desenvolvimento do controlo motor fundamental, particularmente durante as fases iniciais da aprendizagem motora e da recuperação (Wulf et al., 2009; Wulf & Prinz, 2001).

Evidências recentes sugerem que tanto as estratégias de foco atencional interno como externo podem complementar-se mutuamente em contextos terapêuticos (Kal et al., 2013; Marchant, 2011). O foco interno (FI) apoia a reabilitação precoce do AVC, melhorando o controlo motor básico, enquanto o foco externo (FE) melhora a eficiência do movimento e os parâmetros funcionais em fases posteriores (Wulf et al., 2009; Wulf & Prinz, 2001). Também foi relatado que o FE supera o FI na melhoria do desempenho do membro superior em populações com AVC (Wulf et al., 2016; Shafizadeh et al., 2013). Estes achados sugerem que combinar FI e FE - simultaneamente ou numa progressão estruturada - pode alinhar-se melhor com as exigências em evolução da recuperação do AVC (Wulf et al., 2009; Wulf & Prinz, 2001).

Em termos de melhoria da função do membro superior e da recuperação motora global, foram exploradas duas abordagens principais: o treino sequencial e combinado do foco atencional (Li et al., 2017). A instrução de foco atencional combinado envolve a entrega de pistas de foco interno e externo dentro da mesma sessão de treino ou tarefa - simultaneamente ou em proximidade temporal próxima - permitindo que os doentes beneficiem tanto do controlo motor melhorado como da eficiência do movimento aumentada (Kal et al., 2013; Wulf et al., 2009). Em contraste, a instrução de foco atencional sequencial envolve fornecer pistas de foco interno e externo numa ordem estruturada - tipicamente começando com foco interno para estabelecer o controlo motor básico, seguido de foco externo à medida que a eficiência do movimento e a automaticidade melhoram (Li et al., 2017). Embora ambas as abordagens mostrem promessa, a sua eficácia comparativa não foi diretamente examinada em populações com AVC, indicando uma clara necessidade de investigação que avalie estas estratégias instrucionais na reabilitação do AVC (Mayr et al., 2019).

O nosso objetivo principal é comparar os efeitos das instruções de foco atencional combinado e sequencial na função motora do membro superior em doentes com AVC subagudo. Hipótese: a implementação de instruções de foco atencional combinado (instruções de foco atencional interno nas fases iniciais da recuperação, seguidas de uma combinação com instruções de foco atencional externo em fases posteriores) levará a maiores melhorias na função do membro superior.