艾氯胺酮与双下肢抬高对老年胸科手术患者全麻诱导期血流动力学稳定性的影响

电视辅助胸腔镜手术（VATS）因其切口小、应激反应低、患者耐受性高，目前在胸外科手术中广泛应用。与开胸手术相比，VATS并发症更少、住院时间更短、术后生活质量更高。 虽然VATS是一种微创手术，但胸膜和肺实质的损伤、肋间神经的牵拉以及胸管的刺激仍可引起严重的术后疼痛。 这种疼痛会影响患者的活动，如翻身和下床，可能导致肺不张和肺部感染等并发症。 大约78%的患者术后会经历中度至重度疼痛，其中50%未获得充分的镇痛[3]。 有效的术后疼痛管理对患者恢复和减少肺部感染至关重要。 为进一步确保术后舒适度和加速恢复，近年来推荐联合使用全身麻醉与区域神经阻滞。 区域阻滞不仅能有效缓解术后疼痛，还有助于减少全身麻醉药的用量，促进患者更快恢复。 胸椎旁阻滞（TPVB）作为一种有效的区域麻醉技术，常用于管理VATS术后疼痛。

TPVB是在胸脊神经离开椎间孔附近注射局部麻醉药，阻滞同侧躯体神经和交感神经。 它主要用于肋骨骨折、乳腺手术以及开放或电视辅助胸外科手术后的镇痛。 然而，术前实施TPVB会同时阻滞胸神经和暴露的交感神经。 当交感神经被抑制时，心肌收缩力和心率下降，同时外周血管阻力降低。 此外，全身麻醉诱导期间快速给予多种药物可能增加此期间低血压的发生率。

艾氯胺酮是一种N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受体拮抗剂，与氯胺酮相比具有更强的镇静镇痛作用且不良事件更少。 一些研究表明，亚麻醉剂量的艾氯胺酮（通常为0.15-0.3 mg/kg）可通过其交感神经兴奋、镇痛和NMDA受体拮抗作用，降低诱导期低血压和阿片类药物诱发咳嗽等不良事件的发生率。

在急性循环衰竭的情况下，被动抬腿试验（PLR）用于评估心输出量是否会随容量扩张而增加。 通过将约300毫升静脉血从下肢转移至右心，PLR可作为液体反应性的测试。 其血流动力学效应可通过改变体位迅速逆转，从而避免液体过负荷的风险。 基于此原理，在麻醉诱导期间抬高患者下肢可快速、短暂地增加静脉回心血量，从而减少诱导期低血压的发生。 抬高双下肢可增强下肢静脉回流，增加心脏前负荷，改善心输出量，并在一定程度上帮助维持血压稳定。

全身麻醉诱导期是血流动力学变化频繁的阶段。 老年患者常伴有多种合并症且生理储备降低，更容易受到诱导药物引起的血流动力学紊乱影响。 研究表明，约40%的老年患者在诱导期间会出现血流动力学改变。 持续或严重的低血压可能导致器官灌注不足和缺血，可能增加术后并发症的风险，如心肌损伤、缺血性卒中和急性肾损伤。 因此，预防老年患者诱导后低血压对于减少术后并发症具有重要的临床价值。 全身麻醉诱导期间给予阿片类药物、丙泊酚和肌松药可因动脉扩张和外周血管阻力降低而引起低血压。 由于TPVB会阻滞交感神经，可能使患者在诱导期间更容易发生低血压。 本研究假设在诱导期间使用艾氯胺酮或抬高下肢可降低老年患者低血压的发生率。