Влияние эскетамина и двустороннего поднятия нижних конечностей на гемодинамическую стабильность во время индукции общей анестезии у пожилых пациентов, перенесших торакальную хирургию

Видеоассистированная торакоскопическая хирургия (ВАТС) в настоящее время широко используется в торакальной хирургии благодаря небольшим разрезам, низкой стрессовой реакции и высокой переносимости пациентами. По сравнению с открытой торакотомией, ВАТС ассоциируется с меньшим количеством осложнений, более коротким пребыванием в стационаре и лучшим качеством жизни после операции. Хотя ВАТС является малоинвазивной процедурой, повреждение плевры и легочной паренхимы, тракция межреберных нервов и стимуляция от грудных дренажей все еще могут вызывать сильную послеоперационную боль. Эта боль влияет на подвижность пациента, такую как переворачивание и вставание с постели, что потенциально может привести к осложнениям, таким как ателектаз и легочные инфекции. Примерно 78% пациентов испытывают умеренную или сильную боль после операции, и 50% не получают адекватной аналгезии [3]. Эффективное послеоперационное обезболивание имеет решающее значение для восстановления пациента и снижения легочных инфекций. Для дальнейшего обеспечения послеоперационного комфорта и ускорения восстановления в последние годы рекомендуется комбинированное использование общей анестезии с регионарными нервными блокадами. Регионарные блокады могут не только эффективно облегчить послеоперационную боль, но и помочь снизить дозировку общих анестетиков, способствуя более быстрому восстановлению пациента. Торакальная паравертебральная блокада (ТПВБ), как эффективная техника регионарной анестезии, часто используется для купирования послеоперационной боли после ВАТС.

ТПВБ включает введение местных анестетиков вблизи грудных спинномозговых нервов при их выходе из межпозвоночного отверстия, блокируя ипсилатеральные соматические и симпатические нервы. Она в основном используется для аналгезии после переломов ребер, операций на молочной железе и открытой или видеоассистированной торакальной хирургии. Однако выполнение ТПВБ до операции блокирует как грудные нервы, так и обнаженные симпатические нервы. Когда симпатические нервы ингибируются, сократимость миокарда и частота сердечных сокращений уменьшаются, в то время как периферическое сосудистое сопротивление падает. Кроме того, быстрое введение нескольких препаратов во время индукции общей анестезии может увеличить частоту гипотензии в этот период.

Эскетамин является антагонистом N-метил-D-аспартатных (NMDA) рецепторов с более сильными седативным и аналгетическим эффектами и меньшим количеством побочных эффектов по сравнению с кетамином. Некоторые исследования показали, что суб-анестетические дозы эскетамина (обычно 0,15-0,3 мг/кг) могут снизить частоту нежелательных явлений, таких как индукционная гипотензия и кашель, вызванный опиоидами, благодаря своим симпатомиметическому, аналгетическому и NMDA-антагонистическим эффектам.

В случаях острой циркуляторной недостаточности тест пассивного подъема ног (ППН) используется для оценки, увеличивается ли сердечный выброс при волюмной экспансии. Перемещая примерно 300 мл венозной крови из нижних конечностей в правые отделы сердца, ППН служит тестом на волюмную реактивность. Его гемодинамические эффекты могут быть быстро обратимы при изменении положения, что позволяет избежать риска волюмной перегрузки. Основываясь на этом принципе, подъем нижних конечностей пациента во время индукции анестезии может быстро и временно увеличить венозный возврат к сердцу, тем самым снижая возникновение индукционной гипотензии. Подъем обеих нижних конечностей усиливает венозный возврат из ног, увеличивая преднагрузку на сердце, улучшая сердечный выброс и помогая в некоторой степени поддерживать стабильное артериальное давление.

Период индукции общей анестезии - это фаза частых гемодинамических изменений. Пожилые пациенты, часто с множественными сопутствующими заболеваниями и сниженным физиологическим резервом, более подвержены гемодинамическим нарушениям, вызванным индукционными препаратами. Исследования показывают, что примерно 40% пожилых пациентов испытывают гемодинамические изменения во время индукции. Стойкая или тяжелая гипотензия может привести к недостаточной перфузии органов и ишемии, потенциально увеличивая риск послеоперационных осложнений, таких как повреждение миокарда, ишемический инсульт и острое повреждение почек. Поэтому предотвращение гипотензии после индукции у пожилых пациентов имеет значительную клиническую ценность для снижения послеоперационных осложнений. Введение опиоидов, пропофола и миорелаксантов во время индукции общей анестезии может вызвать гипотензию из-за дилатации артерий и снижения периферического сосудистого сопротивления. Поскольку ТПВБ блокирует симпатические нервы, она может сделать пациентов более склонными к гипотензии во время индукции. В данном исследовании выдвигается гипотеза, что использование эскетамина или подъем нижних конечностей во время индукции может снизить частоту гипотензии у пожилых пациентов.