Effecten van Esketamine en Bilaterale Elevatie van de Onderste Ledematen op Hemodynamische Stabiliteit tijdens de Inductie van Algemene Anesthesie bij Oudere Patiënten die Thoraxchirurgie Ondergaan

Video-assisted thoracoscopic surgery (VATS) wordt tegenwoordig veel gebruikt in de thoraxchirurgie vanwege de kleine incisies, lage stressrespons en hoge tolerantie van patiënten. In vergelijking met open thoracotomie gaat VATS gepaard met minder complicaties, kortere ziekenhuisopnames en een betere postoperatieve levenskwaliteit. Hoewel VATS een minimaal invasieve procedure is, kunnen schade aan het borstvlies en longparenchym, tractie op de intercostale zenuwen en stimulatie van thoraxdrains nog steeds ernstige postoperatieve pijn veroorzaken. Deze pijn beïnvloedt de mobiliteit van patiënten, zoals omdraaien en uit bed komen, wat kan leiden tot complicaties zoals atelectase en longinfecties. Ongeveer 78% van de patiënten ervaart matige tot ernstige pijn na de operatie, en 50% krijgt geen adequate analgesie [3]. Effectieve postoperatieve pijnbestrijding is cruciaal voor het herstel van patiënten en het verminderen van longinfecties. Om het postoperatieve comfort verder te waarborgen en het herstel te versnellen, wordt de laatste jaren de gecombineerde toepassing van algehele anesthesie met regionale zenuwblokkades aanbevolen. Regionale blokkades kunnen niet alleen effectief postoperatieve pijn verlichten, maar helpen ook de dosering van algemene anesthetica te verminderen, waardoor patiënten sneller herstellen. Thoracale paravertebrale blokkade (TPVB), als een effectieve regionale anesthesietechniek, wordt vaak gebruikt om postoperatieve pijn na VATS te beheren.

TPVB omvat het injecteren van lokale anesthetica nabij de thoracale spinale zenuwen waar ze het intervertebrale foramen verlaten, waardoor de ipsilaterale somatische en sympathische zenuwen worden geblokkeerd. Het wordt voornamelijk gebruikt voor analgesie na ribfracturen, borstchirurgie en open of video-assisted thoraxchirurgie. Echter, het uitvoeren van TPVB vóór de operatie blokkeert zowel de thoracale zenuwen als de blootgestelde sympathische zenuwen. Wanneer sympathische zenuwen worden geremd, nemen de myocardiale contractiliteit en hartslag af, terwijl de perifere vaatweerstand daalt. Bovendien kan de snelle toediening van meerdere medicijnen tijdens de inductie van algehele anesthesie de incidentie van hypotensie in deze periode verhogen.

Esketamine is een N-methyl-D-aspartaat (NMDA) receptorantagonist met sterkere sedatieve en analgetische effecten en minder bijwerkingen in vergelijking met ketamine. Sommige studies tonen aan dat sub-anesthetische doses esketamine (meestal 0,15-0,3 mg/kg) de incidentie van bijwerkingen kunnen verminderen, zoals inductiehypotensie en opioïde-geïnduceerde hoest, via zijn sympathische stimulerende, analgetische en NMDA-receptorantagonistische effecten.

In gevallen van acuut circulatoir falen wordt de passieve beenheffing (PLR) test gebruikt om te beoordelen of het hartminuutvolume toeneemt met volume-expansie. Door ongeveer 300 mL veneus bloed van de onderste ledematen naar het rechterhart te verplaatsen, dient PLR als een test voor vloeistofresponsiviteit. De hemodynamische effecten kunnen snel worden omgekeerd door van positie te veranderen, waardoor het risico op vloeistofoverbelasting wordt vermeden. Gebaseerd op dit principe kan het optillen van de onderste ledematen van de patiënt tijdens anesthesie-inductie snel en tijdelijk de veneuze terugkeer naar het hart verhogen, waardoor het optreden van inductiehypotensie wordt verminderd. Het optillen van beide onderste ledematen verbetert de veneuze terugkeer vanuit de benen, verhoogt de preload van het hart, verbetert het hartminuutvolume en helpt tot op zekere hoogte een stabiele bloeddruk te behouden.

De inductieperiode van algehele anesthesie is een fase van frequente hemodynamische veranderingen. Oudere patiënten, vaak met meerdere comorbiditeiten en verminderde fysiologische reserve, zijn vatbaarder voor hemodynamische verstoringen veroorzaakt door inductiemedicatie. Studies geven aan dat ongeveer 40% van de oudere patiënten hemodynamische veranderingen ervaart tijdens inductie. Aanhoudende of ernstige hypotensie kan leiden tot onvoldoende orgaanperfusie en ischemie, wat mogelijk het risico op postoperatieve complicaties zoals myocardletsel, ischemische beroerte en acuut nierletsel verhoogt. Daarom heeft het voorkomen van hypotensie na inductie bij oudere patiënten aanzienlijke klinische waarde voor het verminderen van postoperatieve complicaties. De toediening van opioïden, propofol en spierverslappers tijdens de inductie van algehele anesthesie kan hypotensie veroorzaken door arteriële dilatatie en verminderde perifere vaatweerstand. Omdat TPVB sympathische zenuwen blokkeert, kan het patiënten vatbaarder maken voor hypotensie tijdens inductie. Deze studie veronderstelt dat het gebruik van esketamine of het optillen van de onderste ledematen tijdens inductie de incidentie van hypotensie bij oudere patiënten kan verminderen.