Az esketamin és a két alsó végtag felemelésének hatása a hemodinamikai stabilitásra általános érzéstelenítés indukciója során idős mellkassebészeti betegeknél

A videóasszisztált torakoszkópos műtét (VATS) manapság széles körben elterjedt a mellkassebészetben kis bemetszések, alacsony stresszválasz és magas betegtűrés miatt. A nyitott torakotómiához képest a VATS kevesebb szövődményt, rövidebb kórházi tartózkodást és jobb posztoperatív életminőséget jelent. Bár a VATS minimálisan invazív eljárás, a pleura és a tüdőparenchyma károsodása, az interkostális idegek trakciója és a mellkasi csövek ingerlése még mindig súlyos posztoperatív fájdalmat okozhat. Ez a fájdalom befolyásolja a beteg mozgását, például a fordulást és az ágyból való felkelést, ami atelektázis és tüdőfertőzés szövődményekhez vezethet. A betegek körülbelül 78%-a mérsékelt vagy súlyos fájdalmat tapasztal műtét után, és 50% nem kap megfelelő fájdalomcsillapítást [3]. A hatékony posztoperatív fájdalomkezelés elengedhetetlen a beteg gyógyulása és a tüdőfertőzések csökkentése érdekében. A posztoperatív kényelem további biztosítása és a gyógyulás felgyorsítása érdekében az utóbbi években javasolt az általános érzéstelenítés és a regionális idegblokkok kombinált alkalmazása. A regionális blokkok nemcsak hatékonyan enyhítik a posztoperatív fájdalmat, hanem segítenek csökkenteni az általános érzéstelenítők adagját is, gyorsabb beteggyógyulást elősegítve. A thoracalis paravertebralis blokk (TPVB), mint hatékony regionális érzéstelenítési technika, gyakran alkalmazható VATS utáni posztoperatív fájdalom kezelésére.

A TPVB lokális érzéstelenítők beadását foglalja magában a thoracalis gerincvelői idegek közelében, ahogy azok kilépnek az intervertebralis foramenből, blokkolva az ipszilaterális szomatikus és szimpatikus idegeket. Elsősorban bordatörések, mellkassebészet, valamint nyitott vagy videóasszisztált mellkassebészet utáni fájdalomcsillapításra használják. Azonban a TPVB műtét előtti végrehajtása blokkolja mind a thoracalis idegeket, mind a feltárt szimpatikus idegeket. Amikor a szimpatikus idegek gátoltak, a miokardiális kontraktilitás és a szívfrekvencia csökken, miközben a perifériás érrendszeri ellenállás esik. Továbbá, a gyors adagolású több gyógyszer alkalmazása az általános érzéstelenítés indukciója során növelheti a hipotónia előfordulását ebben az időszakban.

Az esketamin egy N-metil-D-aspartát (NMDA) receptor antagonista, amely erősebb nyugtató és fájdalomcsillapító hatással és kevesebb mellékhatással rendelkezik a ketaminhoz képest. Néhány tanulmány kimutatta, hogy szub-anasztéziás dózisú esketamin (jellemzően 0,15-0,3 mg/kg) csökkentheti a mellékhatások, például az indukciós hipotónia és az opioid által kiváltott köhögés előfordulását szimpatikus stimuláló, fájdalomcsillapító és NMDA receptor antagonista hatásain keresztül.

Akut keringési elégtelenség esetén a passzív lábemelés (PLR) tesztet alkalmazzák annak értékelésére, hogy a kardiális output növekszik-e a térfogatbővítéssel. Körülbelül 300 mL vénás vér eltolásával az alsó végtagokból a jobb szívbe, a PLR folyadékreagálósági tesztként szolgál. Hemodinamikai hatásai gyorsan megfordíthatók a helyzetváltoztatással, ezzel elkerülve a folyadékterhelés kockázatát. Ezen elv alapján a beteg alsó végtagjainak emelése az érzéstelenítés indukciója során gyorsan és átmenetileg növelheti a vénás visszatérést a szívbe, ezáltal csökkentve az indukciós hipotónia előfordulását. Mindkét alsó végtag emelése fokozza a lábak vénás visszatérését, növeli a szív preloadját, javítja a kardiális outputot, és segít bizonyos mértékig stabil vérmyomás fenntartásában.

Az általános érzéstelenítés indukciós időszaka gyakori hemodinamikai változások szakasza. Az időskori betegek, akik gyakran több egyidejű betegséggel és csökkent fiziológiai tartalékkal rendelkeznek, érzékenyebbek az indukciós gyógyszerek által okozott hemodinamikai zavarokra. Tanulmányok szerint az időskori betegek körülbelül 40%-a tapasztal hemodinamikai változásokat indukció során. Fennálló vagy súlyos hipotónia elégtelen szervi perfúzióhoz és iszkémiához vezethet, potenciálisan növelve a posztoperatív szövődmények, például miokardiális sérülés, iszkémiás stroke és akut veseelégtelenség kockázatát. Ezért az időskori betegek indukció utáni hipotóniájának megelőzése jelentős klinikai értékkel bír a posztoperatív szövődmények csökkentése érdekében. Az opioidok, propofol és izomlazítószerek beadása az általános érzéstelenítés indukciója során hipotóniát okozhat az artériás tágulás és a csökkent perifériás érrendszeri ellenállás miatt. Mivel a TPVB blokkolja a szimpatikus idegeket, a betegek hajlamosabbá válhatnak a hipotóniára indukció során. Ez a tanulmány azt feltételezi, hogy az esketamin alkalmazása vagy az alsó végtagok emelése indukció során csökkentheti az időskori betegek hipotóniájának előfordulását.