Vliv Esketaminu a Bilaterální Elevace Dolních Končetin na Hemodynamickou Stabilitu během Indukce Celkové Anestezie u Starších Pacientů Podstupujících Hrudní Chirurgii

Videoasistovaná torakoskopická chirurgie (VATS) se v hrudní chirurgii nyní široce používá díky malým řezům, nízké stresové reakci a vysoké toleranci pacientů. Ve srovnání s otevřenou torakotomií je VATS spojena s méně komplikacemi, kratší hospitalizací a lepší kvalitou života po operaci. Ačkoli je VATS minimálně invazivní zákrok, poškození pohrudnice a plicního parenchymu, trakce na mezižeberních nervech a stimulace z hrudních drenáží mohou stále způsobit silnou pooperační bolest. Tato bolest ovlivňuje mobilitu pacientů, jako je přetáčení a vstávání z postele, což může vést ke komplikacím, jako je atelektáza a plicní infekce. Přibližně 78 % pacientů pociťuje po operaci středně silnou až silnou bolest a 50 % nedostává adekvátní analgezii [3]. Efektivní zvládání pooperační bolesti je klíčové pro uzdravení pacientů a snížení plicních infekcí. Pro další zajištění pooperačního komfortu a urychlení rekonvalescence se v posledních letech doporučuje kombinované použití celkové anestezie s regionálními nervovými blokádami. Regionální blokády mohou nejen účinně zmírnit pooperační bolest, ale také pomoci snížit dávku celkových anestetik a podpořit rychlejší zotavení pacientů. Torakální paravertebrální blokáda (TPVB) jako účinná technika regionální anestezie se často používá k zvládání pooperační bolesti po VATS.

TPVB spočívá v aplikaci lokálních anestetik v blízkosti hrudních míšních nervů při jejich výstupu z meziobratlového foramenu, čímž blokuje ipsilaterální somatické a sympatické nervy. Používá se především k analgezii po zlomeninách žeber, operacích prsu a otevřené nebo videoasistované hrudní chirurgii. Provedení TPVB před operací však blokuje jak hrudní nervy, tak exponované sympatické nervy. Při inhibici sympatických nervů klesá kontraktilita myokardu a srdeční frekvence, zatímco periferní cévní rezistence klesá. Rychlá aplikace více léků během indukce celkové anestezie navíc může zvýšit výskyt hypotenze během tohoto období.

Esketamin je antagonista receptorů N-methyl-D-aspartátu (NMDA) se silnějšími sedativními a analgetickými účinky a méně nežádoucími účinky ve srovnání s ketaminem. Některé studie ukázaly, že subanestetické dávky esketaminu (obvykle 0,15-0,3 mg/kg) mohou snížit výskyt nežádoucích účinků, jako je indukční hypotenze a kašel vyvolaný opioidy, díky svým sympatomimetickým, analgetickým a antagonistickým účinkům na NMDA receptory.

V případech akutního oběhového selhání se test pasivního zvedání nohou (PLR) používá k posouzení, zda se srdeční výdej zvyšuje s expanzí objemu. Přesunem přibližně 300 ml žilní krve z dolních končetin do pravé srdeční komory slouží PLR jako test odpovědi na tekutiny. Jeho hemodynamické účinky lze rychle zvrátit změnou polohy, čímž se vyhne riziku přetížení tekutinami. Na základě tohoto principu může zvednutí dolních končetin pacienta během indukce anestezie rychle a přechodně zvýšit žilní návrat k srdci, čímž se sníží výskyt indukční hypotenze. Zvednutí obou dolních končetin zvyšuje žilní návrat z nohou, zvyšuje předtížení srdce, zlepšuje srdeční výdej a do určité míry pomáhá udržovat stabilní krevní tlak.

Období indukce celkové anestezie je fází častých hemodynamických změn. Staří pacienti, často s mnoha komorbiditami a sníženou fyziologickou rezervou, jsou náchylnější k hemodynamickým poruchám způsobeným indukčními léky. Studie naznačují, že přibližně 40 % starších pacientů zažívá během indukce hemodynamické změny. Trvalá nebo těžká hypotenze může vést k nedostatečné perfuzi orgánů a ischemii, což potenciálně zvyšuje riziko pooperačních komplikací, jako je poškození myokardu, ischemická cévní mozková příhoda a akutní poškození ledvin. Prevence hypotenze po indukci u starších pacientů má proto významnou klinickou hodnotu pro snížení pooperačních komplikací. Podávání opioidů, propofolu a svalových relaxancií během indukce celkové anestezie může způsobit hypotenzi v důsledku arteriální dilatace a snížení periferní cévní rezistence. Protože TPVB blokuje sympatické nervy, mohou být pacienti během indukce náchylnější k hypotenzi. Tato studie předpokládá, že použití esketaminu nebo zvednutí dolních končetin během indukce může snížit výskyt hypotenze u starších pacientů.