Effetti dell'Esketamina e dell'Elevazione Bilaterale degli Arti Inferiori sulla Stabilità Emodinamica Durante l'Induzione dell'Anestesia Generale in Pazienti Anziani Sottoposti a Chirurgia Toracica

La chirurgia toracica videoassistita (VATS) è ora ampiamente utilizzata in chirurgia toracica grazie alle sue piccole incisioni, bassa risposta allo stress ed elevata tolleranza del paziente. Rispetto alla toracotomia aperta, la VATS è associata a meno complicazioni, degenze ospedaliere più brevi e migliore qualità di vita postoperatoria. Sebbene la VATS sia una procedura minimamente invasiva, i danni alla pleura e al parenchima polmonare, la trazione sui nervi intercostali e la stimolazione dei drenaggi toracici possono comunque causare grave dolore postoperatorio. Questo dolore influisce sulla mobilità del paziente, come girarsi e alzarsi dal letto, potenzialmente portando a complicazioni come atelettasia e infezioni polmonari. Circa il 78% dei pazienti sperimenta dolore da moderato a grave dopo l'intervento e il 50% non riceve un'analgesia adeguata [3]. Una gestione efficace del dolore postoperatorio è cruciale per il recupero del paziente e la riduzione delle infezioni polmonari. Per garantire ulteriore comfort postoperatorio e accelerare il recupero, negli ultimi anni è stata raccomandata l'uso combinato dell'anestesia generale con blocchi nervosi regionali. I blocchi regionali non solo possono alleviare efficacemente il dolore postoperatorio, ma aiutano anche a ridurre il dosaggio degli anestetici generali, promuovendo un recupero più rapido del paziente. Il blocco paravertebrale toracico (TPVB), come tecnica efficace di anestesia regionale, è spesso utilizzato per gestire il dolore postoperatorio dopo la VATS.

Il TPVB comporta l'iniezione di anestetici locali vicino ai nervi spinali toracici mentre escono dal forame intervertebrale, bloccando i nervi somatici e simpatici ipsilaterali. È principalmente utilizzato per l'analgesia dopo fratture costali, chirurgia mammaria e chirurgia toracica aperta o videoassistita. Tuttavia, eseguire il TPVB prima dell'intervento blocca sia i nervi toracici che i nervi simpatici esposti. Quando i nervi simpatici sono inibiti, la contrattilità miocardica e la frequenza cardiaca diminuiscono, mentre la resistenza vascolare periferica cala. Inoltre, la rapida somministrazione di più farmaci durante l'induzione dell'anestesia generale può aumentare l'incidenza di ipotensione in questo periodo.

L'esketamina è un antagonista del recettore N-metil-D-aspartato (NMDA) con effetti sedativi e analgesici più forti e meno eventi avversi rispetto alla ketamina. Alcuni studi hanno dimostrato che dosi sub-anestetiche di esketamina (tipicamente 0,15-0,3 mg/kg) possono ridurre l'incidenza di eventi avversi, come ipotensione da induzione e tosse indotta da oppioidi, attraverso i suoi effetti stimolatori simpatici, analgesici e di antagonismo del recettore NMDA.

In caso di insufficienza circolatoria acuta, il test di sollevamento passivo delle gambe (PLR) viene utilizzato per valutare se la gittata cardiaca aumenta con l'espansione del volume. Spostando circa 300 mL di sangue venoso dagli arti inferiori al cuore destro, il PLR funge da test di risposta ai fluidi. I suoi effetti emodinamici possono essere rapidamente invertiti cambiando posizione, evitando così il rischio di sovraccarico di liquidi. Sulla base di questo principio, sollevare gli arti inferiori del paziente durante l'induzione dell'anestesia può aumentare rapidamente e transitoriamente il ritorno venoso al cuore, riducendo così il verificarsi di ipotensione da induzione. Sollevare entrambi gli arti inferiori aumenta il ritorno venoso dalle gambe, aumentando il precarico cardiaco, migliorando la gittata cardiaca e contribuendo a mantenere una pressione sanguigna stabile in una certa misura.

Il periodo di induzione dell'anestesia generale è una fase di frequenti cambiamenti emodinamici. I pazienti anziani, spesso con multiple comorbidità e ridotta riserva fisiologica, sono più suscettibili alle alterazioni emodinamiche causate dai farmaci di induzione. Gli studi indicano che circa il 40% dei pazienti anziani sperimenta alterazioni emodinamiche durante l'induzione. Ipotensione prolungata o grave può portare a una perfusione d'organo inadeguata e ischemia, potenzialmente aumentando il rischio di complicazioni postoperatorie come lesioni miocardiche, ictus ischemico e danno renale acuto. Pertanto, prevenire l'ipotensione dopo l'induzione nei pazienti anziani ha un significativo valore clinico per ridurre le complicazioni postoperatorie. La somministrazione di oppioidi, propofol e miorilassanti durante l'induzione dell'anestesia generale può causare ipotensione a causa della dilatazione arteriosa e della ridotta resistenza vascolare periferica. Poiché il TPVB blocca i nervi simpatici, può rendere i pazienti più inclini all'ipotensione durante l'induzione. Questo studio ipotizza che l'uso di esketamina o il sollevamento degli arti inferiori durante l'induzione possa ridurre l'incidenza di ipotensione nei pazienti anziani.