Efectos de la Esketamina y la Elevación Bilateral de las Extremidades Inferiores sobre la Estabilidad Hemodinámica durante la Inducción de la Anestesia General en Pacientes Ancianos Sometidos a Cirugía Torácica

La cirugía torácica asistida por video (VATS) se utiliza ampliamente en cirugía torácica debido a sus pequeñas incisiones, baja respuesta al estrés y alta tolerancia del paciente. En comparación con la toracotomía abierta, la VATS se asocia con menos complicaciones, estancias hospitalarias más cortas y una mejor calidad de vida postoperatoria. Aunque la VATS es un procedimiento mínimamente invasivo, el daño a la pleura y al parénquima pulmonar, la tracción sobre los nervios intercostales y la estimulación de los tubos torácicos aún pueden causar dolor postoperatorio severo. Este dolor afecta la movilidad del paciente, como darse la vuelta y levantarse de la cama, lo que potencialmente conduce a complicaciones como atelectasia e infecciones pulmonares. Aproximadamente el 78% de los pacientes experimentan dolor moderado a severo después de la cirugía, y el 50% no recibe analgesia adecuada [3]. El manejo efectivo del dolor postoperatorio es crucial para la recuperación del paciente y la reducción de infecciones pulmonares. Para garantizar aún más la comodidad postoperatoria y acelerar la recuperación, en los últimos años se ha recomendado el uso combinado de anestesia general con bloqueos nerviosos regionales. Los bloqueos regionales no solo pueden aliviar eficazmente el dolor postoperatorio, sino que también ayudan a reducir la dosis de anestésicos generales, promoviendo una recuperación más rápida del paciente. El bloqueo paravertebral torácico (TPVB), como técnica efectiva de anestesia regional, se utiliza a menudo para manejar el dolor postoperatorio después de la VATS.

El TPVB implica inyectar anestésicos locales cerca de los nervios espinales torácicos a medida que salen del foramen intervertebral, bloqueando los nervios somáticos y simpáticos ipsilaterales. Se utiliza principalmente para analgesia tras fracturas costales, cirugía de mama y cirugía torácica abierta o asistida por video. Sin embargo, realizar TPVB antes de la cirugía bloquea tanto los nervios torácicos como los nervios simpáticos expuestos. Cuando se inhiben los nervios simpáticos, disminuyen la contractilidad miocárdica y la frecuencia cardíaca, mientras que cae la resistencia vascular periférica. Además, la administración rápida de múltiples fármacos durante la inducción de la anestesia general puede aumentar la incidencia de hipotensión durante este período.

La esketamina es un antagonista del receptor N-metil-D-aspartato (NMDA) con efectos sedantes y analgésicos más fuertes y menos eventos adversos en comparación con la ketamina. Algunos estudios han demostrado que dosis subanestésicas de esketamina (típicamente 0,15-0,3 mg/kg) pueden reducir la incidencia de eventos adversos, como hipotensión de inducción y tos inducida por opioides, a través de sus efectos estimulantes simpáticos, analgésicos y de antagonismo del receptor NMDA.

En casos de insuficiencia circulatoria aguda, la prueba de elevación pasiva de piernas (PLR) se utiliza para evaluar si el gasto cardíaco aumenta con la expansión de volumen. Al desplazar aproximadamente 300 mL de sangre venosa de las extremidades inferiores al corazón derecho, la PLR sirve como prueba de respuesta a fluidos. Sus efectos hemodinámicos pueden revertirse rápidamente cambiando de posición, evitando así el riesgo de sobrecarga de líquidos. Basándose en este principio, elevar las extremidades inferiores del paciente durante la inducción anestésica puede aumentar rápida y transitoriamente el retorno venoso al corazón, reduciendo así la aparición de hipotensión de inducción. Elevar ambas extremidades inferiores mejora el retorno venoso de las piernas, aumentando la precarga del corazón, mejorando el gasto cardíaco y ayudando a mantener una presión arterial estable hasta cierto punto.

El período de inducción de la anestesia general es una fase de cambios hemodinámicos frecuentes. Los pacientes ancianos, a menudo con múltiples comorbilidades y reserva fisiológica reducida, son más susceptibles a las alteraciones hemodinámicas causadas por los fármacos de inducción. Los estudios indican que aproximadamente el 40% de los pacientes ancianos experimentan alteraciones hemodinámicas durante la inducción. La hipotensión sostenida o severa puede llevar a una perfusión orgánica inadecuada e isquemia, aumentando potencialmente el riesgo de complicaciones postoperatorias como lesión miocárdica, accidente cerebrovascular isquémico y lesión renal aguda. Por lo tanto, prevenir la hipotensión después de la inducción en pacientes ancianos tiene un valor clínico significativo para reducir las complicaciones postoperatorias. La administración de opioides, propofol y relajantes musculares durante la inducción de la anestesia general puede causar hipotensión debido a la dilatación arterial y la reducción de la resistencia vascular periférica. Dado que el TPVB bloquea los nervios simpáticos, puede hacer que los pacientes sean más propensos a la hipotensión durante la inducción. Este estudio plantea la hipótesis de que usar esketamina o elevar las extremidades inferiores durante la inducción puede reducir la incidencia de hipotensión en pacientes ancianos.