Effekte von Esketamin und bilateraler unterer Gliedmaßenanhebung auf die hämodynamische Stabilität während der Einleitung der Allgemeinanästhesie bei älteren Patienten, die sich einer Thoraxchirurgie unterziehen

Die videoassistierte thorakoskopische Chirurgie (VATS) wird aufgrund ihrer kleinen Schnitte, geringen Stressreaktion und hohen Patiententoleranz inzwischen häufig in der Thoraxchirurgie eingesetzt. Im Vergleich zur offenen Thorakotomie ist VATS mit weniger Komplikationen, kürzeren Krankenhausaufenthalten und einer besseren postoperativen Lebensqualität verbunden. Obwohl VATS ein minimalinvasiver Eingriff ist, können Schäden an der Pleura und dem Lungengewebe, Zug an den Interkostalnerven und Reizungen durch Thoraxdrainagen dennoch starke postoperative Schmerzen verursachen. Diese Schmerzen beeinträchtigen die Mobilität der Patienten, wie das Umdrehen und Aufstehen, und können zu Komplikationen wie Atelektase und Lungeninfektionen führen. Etwa 78 % der Patienten leiden nach der Operation unter mäßigen bis starken Schmerzen, und 50 % erhalten keine ausreichende Analgesie [3]. Eine wirksame postoperative Schmerztherapie ist entscheidend für die Genesung der Patienten und die Verringerung von Lungeninfektionen. Um den postoperativen Komfort weiter zu gewährleisten und die Genesung zu beschleunigen, wird in den letzten Jahren die kombinierte Anwendung von Vollnarkose mit regionalen Nervenblockaden empfohlen. Regionale Blockaden können nicht nur postoperative Schmerzen wirksam lindern, sondern auch helfen, die Dosierung von Vollnarkosemitteln zu reduzieren und die Genesung der Patienten zu beschleunigen. Die thorakale paravertebrale Blockade (TPVB) als wirksame regionale Anästhesietechnik wird häufig zur Behandlung postoperativer Schmerzen nach VATS eingesetzt.

TPVB beinhaltet die Injektion von Lokalanästhetika in der Nähe der thorakalen Spinalnerven, wenn diese das Foramen intervertebrale verlassen, wodurch die ipsilateralen somatischen und sympathischen Nerven blockiert werden. Sie wird hauptsächlich zur Analgesie nach Rippenfrakturen, Brustoperationen sowie offener oder videoassistierter Thoraxchirurgie eingesetzt. Die Durchführung von TPVB vor der Operation blockiert jedoch sowohl die thorakalen Nerven als auch die freigelegten sympathischen Nerven. Wenn sympathische Nerven gehemmt werden, nehmen die Myokardkontraktilität und die Herzfrequenz ab, während der periphere Gefäßwiderstand sinkt. Darüber hinaus kann die schnelle Verabreichung mehrerer Medikamente während der Einleitung der Vollnarkose die Inzidenz von Hypotonie in dieser Phase erhöhen.

Esketamin ist ein N-Methyl-D-Aspartat (NMDA)-Rezeptorantagonist mit stärkeren sedierenden und analgetischen Wirkungen und weniger Nebenwirkungen im Vergleich zu Ketamin. Einige Studien haben gezeigt, dass subanästhetische Dosen von Esketamin (typischerweise 0,15–0,3 mg/kg) durch ihre sympathikomimetische, analgetische und NMDA-Rezeptor-antagonistische Wirkung die Inzidenz von Nebenwirkungen wie Einleitungshypotonie und opioidinduziertem Husten reduzieren können.

Bei akutem Kreislaufversagen wird der passive Beinhebetest (PLR) verwendet, um zu beurteilen, ob das Herzzeitvolumen durch Volumenexpansion zunimmt. Durch die Verlagerung von etwa 300 ml venösen Blutes aus den unteren Gliedmaßen zum rechten Herzen dient PLR als Test für die Flüssigkeitsreagibilität. Seine hämodynamischen Effekte können durch Positionsänderung schnell umgekehrt werden, wodurch das Risiko einer Flüssigkeitsüberladung vermieden wird. Basierend auf diesem Prinzip kann das Anheben der unteren Gliedmaßen des Patienten während der Narkoseeinleitung den venösen Rückfluss zum Herzen schnell und vorübergehend erhöhen und so das Auftreten von Einleitungshypotonie reduzieren. Das Anheben beider unterer Gliedmaßen verbessert den venösen Rückfluss aus den Beinen, erhöht die Vorlast des Herzens, verbessert das Herzzeitvolumen und trägt in gewissem Maße dazu bei, einen stabilen Blutdruck aufrechtzuerhalten.

Die Einleitungsphase der Vollnarkose ist eine Phase häufiger hämodynamischer Veränderungen. Ältere Patienten, die oft mehrere Begleiterkrankungen und eine reduzierte physiologische Reserve aufweisen, sind anfälliger für hämodynamische Störungen, die durch Einleitungsmedikamente verursacht werden. Studien zeigen, dass etwa 40 % der älteren Patienten während der Einleitung hämodynamische Veränderungen erfahren. Anhaltende oder schwere Hypotonie kann zu unzureichender Organperfusion und Ischämie führen und möglicherweise das Risiko postoperativer Komplikationen wie Myokardschäden, ischämischen Schlaganfall und akuter Nierenschädigung erhöhen. Daher hat die Prävention von Hypotonie nach der Einleitung bei älteren Patienten einen bedeutenden klinischen Wert für die Verringerung postoperativer Komplikationen. Die Verabreichung von Opioiden, Propofol und Muskelrelaxantien während der Einleitung der Vollnarkose kann aufgrund arterieller Erweiterung und reduziertem peripheren Gefäßwiderstand zu Hypotonie führen. Da TPVB sympathische Nerven blockiert, kann es Patienten anfälliger für Hypotonie während der Einleitung machen. Diese Studie geht davon aus, dass die Verwendung von Esketamin oder das Anheben der unteren Gliedmaßen während der Einleitung die Inzidenz von Hypotonie bei älteren Patienten reduzieren kann.