Wpływ esketaminy i bilateralnego uniesienia kończyn dolnych na stabilność hemodynamiczną podczas indukcji znieczulenia ogólnego u starszych pacjentów poddawanych operacji klatki piersiowej

Wideotorakoskopowa chirurgia wspomagana wideo (VATS) jest obecnie powszechnie stosowana w chirurgii klatki piersiowej ze względu na małe nacięcia, niską reakcję stresową i wysoką tolerancję pacjentów. W porównaniu z otwartą torakotomią, VATS wiąże się z mniejszą liczbą powikłań, krótszym pobytem w szpitalu i lepszą jakością życia pooperacyjnego. Chociaż VATS jest procedurą małoinwazyjną, uszkodzenie opłucnej i miąższu płuc, trakcja nerwów międzyżebrowych oraz stymulacja przez dreny klatki piersiowej nadal mogą powodować silny ból pooperacyjny. Ten ból wpływa na mobilność pacjenta, taką jak przewracanie się i wstawanie z łóżka, co może prowadzić do powikłań, takich jak niedodma i infekcje płuc. Około 78% pacjentów doświadcza umiarkowanego do silnego bólu po operacji, a 50% nie otrzymuje odpowiedniej analgezji [3]. Skuteczne postępowanie przeciwbólowe pooperacyjne ma kluczowe znaczenie dla powrotu pacjenta do zdrowia i zmniejszenia infekcji płuc. Aby zapewnić większy komfort pooperacyjny i przyspieszyć powrót do zdrowia, w ostatnich latach zalecano łączne stosowanie znieczulenia ogólnego z regionalnymi blokadami nerwów. Blokady regionalne mogą nie tylko skutecznie łagodzić ból pooperacyjny, ale także pomagać w zmniejszeniu dawki środków znieczulających ogólnie, przyspieszając szybszy powrót pacjenta do zdrowia. Blokada przykręgowa klatki piersiowej (TPVB), jako skuteczna technika znieczulenia regionalnego, jest często stosowana w leczeniu bólu pooperacyjnego po VATS.

TPVB polega na wstrzyknięciu środków miejscowo znieczulających w pobliżu nerwów rdzeniowych klatki piersiowej podczas ich wychodzenia z otworu międzykręgowego, blokując ipsilateralne nerwy somatyczne i współczulne. Jest stosowana głównie w celu analgezji po złamaniach żeber, operacjach piersi oraz otwartej lub wspomaganej wideo chirurgii klatki piersiowej. Jednak wykonanie TPVB przed operacją blokuje zarówno nerwy klatki piersiowej, jak i odsłonięte nerwy współczulne. Kiedy nerwy współczulne są hamowane, kurczliwość mięśnia sercowego i częstość akcji serca zmniejszają się, podczas gdy opór naczyń obwodowych spada. Ponadto szybkie podanie wielu leków podczas indukcji znieczulenia ogólnego może zwiększyć częstość występowania niedociśnienia w tym okresie.

Esketamina jest antagonistą receptora N-metylo-D-asparaginianowego (NMDA) o silniejszym działaniu sedacyjnym i przeciwbólowym oraz mniejszej liczbie zdarzeń niepożądanych w porównaniu z ketaminą. Niektóre badania wykazały, że podanestetyczne dawki esketaminy (zwykle 0,15-0,3 mg/kg) mogą zmniejszyć częstość występowania zdarzeń niepożądanych, takich jak niedociśnienie indukcyjne i kaszel wywołany opioidami, dzięki swojemu działaniu sympatykomimetycznemu, przeciwbólowemu i antagonistycznemu wobec receptora NMDA.

W przypadkach ostrej niewydolności krążenia, test pasywnego uniesienia nóg (PLR) jest stosowany do oceny, czy rzut serca zwiększa się wraz z rozszerzeniem objętości. Przez przesunięcie około 300 ml krwi żylnej z kończyn dolnych do prawego serca, PLR służy jako test odpowiedzi na płyny. Jego hemodynamiczne efekty można szybko odwrócić poprzez zmianę pozycji, unikając w ten sposób ryzyka przeciążenia płynami. Na podstawie tej zasady, uniesienie kończyn dolnych pacjenta podczas indukcji znieczulenia może szybko i przejściowo zwiększyć powrót żylny do serca, zmniejszając tym samym występowanie niedociśnienia indukcyjnego. Uniesienie obu kończyn dolnych zwiększa powrót żylny z nóg, zwiększając obciążenie wstępne serca, poprawiając rzut serca i pomagając w pewnym stopniu utrzymać stabilne ciśnienie krwi.

Okres indukcji znieczulenia ogólnego jest fazą częstych zmian hemodynamicznych. Pacjenci w podeszłym wieku, często z wieloma chorobami współistniejącymi i zmniejszoną rezerwą fizjologiczną, są bardziej podatni na zaburzenia hemodynamiczne spowodowane lekami indukcyjnymi. Badania wskazują, że około 40% pacjentów w podeszłym wieku doświadcza zmian hemodynamicznych podczas indukcji. Utrzymujące się lub ciężkie niedociśnienie może prowadzić do niewystarczającej perfuzji narządów i niedokrwienia, potencjalnie zwiększając ryzyko powikłań pooperacyjnych, takich jak uszkodzenie mięśnia sercowego, udar niedokrwienny i ostre uszkodzenie nerek. Dlatego zapobieganie niedociśnieniu po indukcji u pacjentów w podeszłym wieku ma znaczną wartość kliniczną w zmniejszaniu powikłań pooperacyjnych. Podanie opioidów, propofolu i środków zwiotczających mięśnie podczas indukcji znieczulenia ogólnego może powodować niedociśnienie z powodu rozszerzenia tętnic i zmniejszonego oporu naczyń obwodowych. Ponieważ TPVB blokuje nerwy współczulne, może sprawić, że pacjenci są bardziej podatni na niedociśnienie podczas indukcji. Niniejsze badanie zakłada, że użycie esketaminy lub uniesienie kończyn dolnych podczas indukcji może zmniejszyć częstość występowania niedociśnienia u pacjentów w podeszłym wieku.