Effekter av Esketamin och Bilateral Nedre Extremitetshöjning på Hemodynamisk Stabilitet Under Induktion av Allmän Anestesi hos Äldre Patienter som Genomgår Thoraxkirurgi

Videoassisterad torakoskopisk kirurgi (VATS) används nu i stor utsträckning inom torakalkirurgi på grund av sina små insnitt, låga stressrespons och höga patienttolerans. Jämfört med öppen torakotomi är VATS förknippad med färre komplikationer, kortare vistelser på sjukhus och bättre livskvalitet efter operationen. Även om VATS är en minimalt invasiv procedur kan skador på pleura och lungparenkym, drag på interkostalnervena och stimulering från bröstkorgsrör fortfarande orsaka svår postoperativ smärta. Denna smärta påverkar patientens rörlighet, såsom att vända sig och stiga upp ur sängen, vilket potentiellt kan leda till komplikationer som atelektas och lunginfektioner. Ungefär 78% av patienterna upplever måttlig till svår smärta efter operationen, och 50% får inte tillräcklig smärtlindring [3]. Effektiv postoperativ smärtbehandling är avgörande för patientens återhämtning och minskning av lunginfektioner. För att ytterligare säkerställa postoperativ komfort och påskynda återhämtningen har kombinerad användning av allmän anestesi med regionala nervblockader rekommenderats under de senaste åren. Regionala blockader kan inte bara effektivt lindra postoperativ smärta utan även hjälpa till att minska dosen av allmänna anestesimedel, vilket främjar snabbare patientåterhämtning. Torakal paravertebral blockad (TPVB), som en effektiv regional anestesiteknik, används ofta för att hantera postoperativ smärta efter VATS.

TPVB innebär injicering av lokala bedövningsmedel nära torakala ryggmärgsnervena när de lämnar intervertebralhålet, vilket blockerar ipsilaterala somatiska och sympatiska nerver. Den används främst för smärtlindring efter revbensfrakturer, bröstkirurgi och öppen eller videoassisterad torakalkirurgi. Dock blockerar utförandet av TPVB före operation både torakala nerver och exponerade sympatiska nerver. När sympatiska nerver hämmas minskar myokardiell kontraktilitet och hjärtfrekvens, medan perifer vaskulär resistans sjunker. Dessutom kan snabb administration av flera läkemedel under induktion av allmän anestesi öka incidensen av hypotension under denna period.

Esketamin är en N-metyl-D-aspartat (NMDA)-receptorantagonist med starkare sedativa och analgetiska effekter samt färre biverkningar jämfört med ketamin. Vissa studier har visat att sub-anestetiska doser av esketamin (vanligtvis 0,15-0,3 mg/kg) kan minska incidensen av biverkningar, såsom induktionshypotension och opioidinducerad hosta, genom sina sympatostimulerande, analgetiska och NMDA-receptorantagonistiska effekter.

Vid akut cirkulationssvikt används passiv benlyftningstest (PLR) för att bedöma om hjärtminutvolymen ökar med volymexpansion. Genom att förflytta ungefär 300 ml venöst blod från nedre extremiteterna till höger hjärta fungerar PLR som ett test av vätskerespons. Dess hemodynamiska effekter kan snabbt vändas genom att ändra position, vilket undviker risken för vätskeöverbelastning. Baserat på denna princip kan höjning av patientens nedre extremiteter under anestesiinduktion snabbt och övergående öka venös återgång till hjärtat, vilket minskar förekomsten av induktionshypotension. Höjning av båda nedre extremiteterna förbättrar venös återgång från benen, ökar preload till hjärtat, förbättrar hjärtminutvolym och hjälper till att upprätthålla stabilt blodtryck i viss utsträckning.

Induktionsperioden för allmän anestesi är en fas med frekventa hemodynamiska förändringar. Äldre patienter, ofta med flera komorbiditeter och minskad fysiologisk reserv, är mer mottagliga för hemodynamiska störningar orsakade av induktionsläkemedel. Studier indikerar att ungefär 40% av äldre patienter upplever hemodynamiska förändringar under induktion. Långvarig eller svår hypotension kan leda till otillräcklig organperfusion och ischemi, vilket potentiellt ökar risken för postoperativa komplikationer såsom myokardskada, ischemisk stroke och akut njurskada. Därför har förebyggande av hypotension efter induktion hos äldre patienter betydande kliniskt värde för att minska postoperativa komplikationer. Administrering av opioider, propofol och muskelavslappningsmedel under allmän anestesiinduktion kan orsaka hypotension på grund av arteriell dilation och minskad perifer vaskulär resistans. Eftersom TPVB blockerar sympatiska nerver kan det göra patienter mer benägna att utveckla hypotension under induktion. Denna studie antar att användning av esketamin eller höjning av nedre extremiteterna under induktion kan minska incidensen av hypotension hos äldre patienter.