Effekter af Esketamin og Bilateral Elevation af Underekstremiteter på Hemodynamisk Stabilitet Under Induktion af Generel Anæstesi hos Ældre Patienter, der Underkaster sig Torakalkirurgi

Videoassisteret thorakoskopisk kirurgi (VATS) er nu udbredt i brystkassenkirurgi på grund af dens små snit, lave stressrespons og høj patienttolerance. Sammenlignet med åben thorakotomi er VATS forbundet med færre komplikationer, kortere hospitalsophold og bedre livskvalitet efter operationen. Selvom VATS er en minimalt invasiv procedure, kan skader på pleuraen og lungeparenkymet, træk på interkostalnerverne og stimulering fra brystkassestrømper stadig forårsage svær postoperativ smerte. Denne smerte påvirker patientens bevægelighed, såsom at vende sig og stå op af sengen, hvilket potentielt kan føre til komplikationer som atelektase og lungeinfektioner. Omkring 78 % af patienterne oplever moderat til svær smerte efter operationen, og 50 % modtager ikke tilstrækkelig smertelindring [3]. Effektiv postoperativ smertehåndtering er afgørende for patientens genopretning og reduktion af lungeinfektioner. For yderligere at sikre postoperativ komfort og fremskynde genopretningen er den kombinerede anvendelse af generel anæstesi med regionale nerveblokeringer blevet anbefalet i de senere år. Regionale blokeringer kan ikke kun effektivt lindre postoperativ smerte, men også hjælpe med at reducere doseringen af generelle anæstetika, hvilket fremmer hurtigere patientgenopretning. Thorakal paravertebral blokering (TPVB), som en effektiv regional anæstesiteknik, anvendes ofte til håndtering af postoperativ smerte efter VATS.

TPVB involverer injektion af lokale anæstetika nær de thorakale spinalnerver, når de forlader intervertebralforamen, og blokerer de ipsilaterale somatiske og sympatiske nerver. Det anvendes primært til smertelindring efter ribbensbrud, brystkirurgi og åben eller videoassisteret thorakalkirurgi. Imidlertid blokerer udførelse af TPVB før operation både de thorakale nerver og de eksponerede sympatiske nerver. Når sympatiske nerver hæmmes, falder myokardkontraktiliteten og hjertet, mens perifer vaskulær resistens falder. Yderligere kan den hurtige administration af flere lægemidler under induktion af generel anæstesi øge forekomsten af hypotension i denne periode.

Esketamin er en N-methyl-D-aspartat (NMDA)-receptorantagonist med stærkere sedative og analgetiske effekter og færre bivirkninger sammenlignet med ketamin. Nogle undersøgelser har vist, at sub-anæstetiske doser af esketamin (typisk 0,15-0,3 mg/kg) kan reducere forekomsten af bivirkninger, såsom induktionshypotension og opioidinduceret hoste, gennem dens sympatisk stimulerende, analgetiske og NMDA-receptorantagonistiske effekter.

I tilfælde af akut cirkulationssvigt anvendes passiv benløftningstest (PLR) til at vurdere, om hjerteminutvolumen øges med volumenudvidelse. Ved at flytte cirka 300 mL venøst blod fra underkroppen til højre hjerte fungerer PLR som en test af væskerespons. Dens hemodynamiske effekter kan hurtigt vendes ved at ændre position, hvilket undgår risikoen for væskeoverbelastning. Baseret på dette princip kan løftning af patientens underben under anæstesiinduktion hurtigt og midlertidigt øge venøs retur til hjertet, hvilket reducerer forekomsten af induktionshypotension. Løftning af begge underben forbedrer venøs retur fra benene, øger preload til hjertet, forbedrer hjerteminutvolumen og hjælper med at opretholde stabil blodtryk i nogen grad.

Induktionsperioden for generel anæstesi er en fase med hyppige hemodynamiske ændringer. Ældre patienter, ofte med flere komorbiditeter og reduceret fysiologisk reserve, er mere modtagelige for hemodynamiske forstyrrelser forårsaget af induktionslægemidler. Undersøgelser indikerer, at cirka 40 % af ældre patienter oplever hemodynamiske ændringer under induktion. Vedvarende eller svær hypotension kan føre til utilstrækkelig organperfusion og iskæmi, hvilket potentielt øger risikoen for postoperative komplikationer som myokardskade, iskæmisk slagtilfælde og akut nyreskade. Derfor har forebyggelse af hypotension efter induktion hos ældre patienter betydelig klinisk værdi for reduktion af postoperative komplikationer. Administration af opioider, propofol og muskelafslappende midler under induktion af generel anæstesi kan forårsage hypotension på grund af arteriel udvidelse og reduceret perifer vaskulær resistens. Da TPVB blokerer sympatiske nerver, kan det gøre patienter mere tilbøjelige til hypotension under induktion. Denne undersøgelse formoder, at anvendelse af esketamin eller løftning af underbenene under induktion kan reducere forekomsten af hypotension hos ældre patienter.