Esketamiinin ja alaraajojen kohotuksen vaikutukset hemodynaamiseen stabiilisuuteen yleisanestesian induktion aikina iäkkäillä potilailla, jotka saavat rintaonteloleikkausta

Videoavusteinen torakoskooppinen leikkaus (VATS) on nykyään laajalti käytössä rintaonteloleikkauksissa pienien leikkausten, alhaisen stressivasteen ja korkean potilaan siedon ansiosta. Verrattuna avoimeen torakotomiaan, VATS-liitoksiin liittyy vähemmän komplikaatioita, lyhyempi sairaalassaoloaika ja parempi leikkauksen jälkeinen elämänlaatu. Vaikka VATS on minimaalisesti invasiivinen toimenpide, keuhkopussin ja keuhkoparenkyymin vaurio, kylkiluiden hermojen venytys ja rintaputkien aiheuttama ärsytys voivat edelleen aiheuttaa vakavaa leikkauksen jälkeistä kipua. Tämä kipu vaikuttaa potilaan liikkuvuuteen, kuten kääntymiseen ja sängystä nousemiseen, mikä voi johtaa komplikaatioihin, kuten atelektaasiin ja keuhkotulehduksiin. Noin 78 % potilaista kokee kohtalaista tai vakavaa kipua leikkauksen jälkeen, ja 50 % ei saa riittävää kipulääkitystä [3]. Tehokas leikkauksen jälkeinen kivunhallinta on ratkaisevan tärkeää potilaan toipumiselle ja keuhkotulehdusten vähentämiselle. Jotta leikkauksen jälkeistä mukavuutta ja toipumista voidaan edelleen varmistaa ja nopeuttaa, yleisanestesian ja alueellisten hermoblokkien yhteiskäyttöä on suositeltu viime vuosina. Alueelliset blokit eivät pelkästään tehokkaasti lievitä leikkauksen jälkeistä kipua, vaan auttavat myös vähentämään yleisanestetikoiden annostusta, edistäen potilaan nopeampaa toipumista. Rintarangan paravertebraalinen blokkaus (TPVB) tehokkaana alueellisen anestesian tekniikkana käytetään usein leikkauksen jälkeisen kivun hallintaan VATS-leikkauksen jälkeen.

TPVB:ssä paikalliset anestetikumit ruiskutetaan lähelle rintarangan selkähermoja niiden poistuessa niveltenvälistä aukkoa, estäen saman puolen somaattiset ja sympaattiset hermot. Sitä käytetään ensisijaisesti kivunlievitykseen kylkiluunmurtumien, rintaleikkausten sekä avoimen tai videoavusteisen rintaonteloleikkauksen jälkeen. Kuitenkin TPVB:n suorittaminen ennen leikkausta estää sekä rintarangan hermot että paljastuneet sympaattiset hermot. Kun sympaattiset hermot estetään, sydämen supistuvuus ja syke laskevat, kun taas ääreisverisuonten vastus laskee. Lisäksi useiden lääkeaineiden nopea antaminen yleisanestesian induktion aikana voi lisätä hypotensioiden esiintyvyyttä tänä aikana.

Esketamiini on N-metyyli-D-aspartaatti (NMDA) -reseptorin antagonisti, jolla on vahvemmat rauhoittavat ja kivunlievittävät vaikutukset sekä vähemmän haittatapahtumia verrattuna ketamiiniin. Jotkin tutkimukset ovat osoittaneet, että alle-anestesia-annokset esketamiinia (tyypillisesti 0,15–0,3 mg/kg) voivat vähentää haittatapahtumien, kuten induktiohypotension ja opioideista johtuvan yskän, esiintyvyyttä sen sympaattisia stimuloivia, kivunlievittäviä ja NMDA-reseptorin antagonistisia vaikutuksia ansiosta.

Akuutin verenkierron vajaatoiminnan tapauksissa passiivista jalkojen nostotestiä (PLR) käytetään arvioimaan, kasvaako sydämen minuuttitilavuus tilavuuden laajenemisen myötä. Siirtämällä noin 300 ml laskimoverestä alaraajoista oikeaan sydämeen, PLR toimii nestevasteen testinä. Sen hemodynaamiset vaikutukset voidaan nopeasti kumata asennon muuttamisella, mikä välttää nesteen ylikuormituksen riskin. Tähän periaatteeseen perustuen potilaan alaraajojen nostaminen anestesian induktion aikana voi nopeasti ja tilapäisesti lisätä laskimoveren paluuta sydämeen, vähentäen siten induktiohypotension esiintymistä. Molempien alaraajojen nostaminen parantaa jalkojen laskimoveren paluuta, lisää sydämen esikuormitusta, parantaa sydämen minuuttitilavuutta ja auttaa pitämään verenpainetta suhteellisen vakiona.

Yleisanestesian induktiovaihe on usein hemodynaamisia muutoksia esiintyvä vaihe. Iäkkäillä potilailla, joilla usein on useita sairauksia ja vähentynyt fysiologinen varanto, on suurempi alttius induktiolääkkeiden aiheuttamiin hemodynaamisiin häiriöihin. Tutkimukset osoittavat, että noin 40 % iäkkäistä potilaista kokee hemodynaamisia muutoksia induktion aikana. Pitkittynyt tai vakava hypotensio voi johtaa riittämättömään elinten perfuusioon ja iskemiaan, mikä saattaa lisätä leikkauksen jälkeisten komplikaatioiden, kuten sydänlihasvaurion, iskeemisen aivohalvauksen ja akuutin munuaisten vaurion, riskiä. Siksi hypotension ehkäisemisellä induktion jälkeen iäkkäillä potilailla on merkittävä kliininen arvo leikkauksen jälkeisten komplikaatioiden vähentämisessä. Opioidien, propofolin ja lihasrelaksanttien antaminen yleisanestesian induktion aikana voi aiheuttaa hypotensiota valtimoiden laajenemisen ja ääreisverisuonten vastuksen laskun vuoksi. Koska TPVB estää sympaattiset hermot, se voi tehdä potilaista alttiimpia hypotensiolle induktion aikana. Tämä tutkimus olettaa, että esketamiinin käyttö tai alaraajojen nostaminen induktion aikana voi vähentää hypotensioiden esiintyvyyttä iäkkäillä potilailla.