Efeitos da Esketamina e da Elevação Bilateral dos Membros Inferiores na Estabilidade Hemodinâmica Durante a Indução da Anestesia Geral em Idosos Submetidos a Cirurgia Torácica

A cirurgia torácica videoassistida (VATS) é agora amplamente utilizada em cirurgia torácica devido às suas pequenas incisões, baixa resposta ao stress e elevada tolerância do paciente. Em comparação com a toracotomia aberta, a VATS está associada a menos complicações, estadias hospitalares mais curtas e melhor qualidade de vida pós-operatória. Embora a VATS seja um procedimento minimamente invasivo, danos na pleura e no parênquima pulmonar, tração nos nervos intercostais e estímulo dos drenos torácicos ainda podem causar dor pós-operatória intensa. Esta dor afeta a mobilidade do paciente, como virar-se e sair da cama, podendo levar a complicações como atelectasia e infeções pulmonares. Aproximadamente 78% dos pacientes experienciam dor moderada a intensa após a cirurgia, e 50% não recebem analgesia adequada [3]. Uma gestão eficaz da dor pós-operatória é crucial para a recuperação do paciente e para reduzir infeções pulmonares. Para garantir ainda mais o conforto pós-operatório e acelerar a recuperação, tem sido recomendado, nos últimos anos, o uso combinado de anestesia geral com bloqueios nervosos regionais. Os bloqueios regionais não só podem aliviar eficazmente a dor pós-operatória, como também ajudar a reduzir a dose de anestésicos gerais, promovendo uma recuperação mais rápida do paciente. O bloqueio paravertebral torácico (TPVB), como uma técnica eficaz de anestesia regional, é frequentemente utilizado para gerir a dor pós-operatória após VATS.

O TPVB envolve a injeção de anestésicos locais perto dos nervos espinhais torácicos à medida que saem do forame intervertebral, bloqueando os nervos somáticos e simpáticos ipsilaterais. É utilizado principalmente para analgesia após fraturas de costelas, cirurgia mamária e cirurgia torácica aberta ou videoassistida. No entanto, realizar o TPVB antes da cirurgia bloqueia tanto os nervos torácicos como os nervos simpáticos expostos. Quando os nervos simpáticos são inibidos, a contratilidade miocárdica e a frequência cardíaca diminuem, enquanto a resistência vascular periférica cai. Além disso, a administração rápida de múltiplos fármacos durante a indução da anestesia geral pode aumentar a incidência de hipotensão durante este período.

A esketamina é um antagonista do recetor N-metil-D-aspartato (NMDA) com efeitos sedativos e analgésicos mais fortes e menos eventos adversos em comparação com a cetamina. Alguns estudos mostraram que doses sub-anestésicas de esketamina (tipicamente 0,15-0,3 mg/kg) podem reduzir a incidência de eventos adversos, como hipotensão de indução e tosse induzida por opioides, através dos seus efeitos estimulantes simpáticos, analgésicos e antagonistas do recetor NMDA.

Em casos de insuficiência circulatória aguda, o teste de elevação passiva das pernas (PLR) é utilizado para avaliar se o débito cardíaco aumenta com a expansão de volume. Ao deslocar aproximadamente 300 mL de sangue venoso dos membros inferiores para o coração direito, o PLR serve como um teste de responsividade a fluidos. Os seus efeitos hemodinâmicos podem ser rapidamente revertidos alterando a posição, evitando assim o risco de sobrecarga de fluidos. Com base neste princípio, elevar os membros inferiores do paciente durante a indução da anestesia pode aumentar rápida e transitoriamente o retorno venoso ao coração, reduzindo assim a ocorrência de hipotensão de indução. Elevar ambas as pernas aumenta o retorno venoso das pernas, aumentando a pré-carga do coração, melhorando o débito cardíaco e ajudando a manter a pressão arterial estável até certo ponto.

O período de indução da anestesia geral é uma fase de alterações hemodinâmicas frequentes. Os pacientes idosos, frequentemente com múltiplas comorbilidades e reserva fisiológica reduzida, são mais suscetíveis a perturbações hemodinâmicas causadas por fármacos de indução. Estudos indicam que aproximadamente 40% dos pacientes idosos experienciam alterações hemodinâmicas durante a indução. Hipotensão sustentada ou grave pode levar a perfusão orgânica inadequada e isquemia, potencialmente aumentando o risco de complicações pós-operatórias, como lesão miocárdica, acidente vascular cerebral isquémico e lesão renal aguda. Portanto, prevenir a hipotensão após a indução em pacientes idosos tem um valor clínico significativo para reduzir complicações pós-operatórias. A administração de opioides, propofol e relaxantes musculares durante a indução da anestesia geral pode causar hipotensão devido à dilatação arterial e redução da resistência vascular periférica. Uma vez que o TPVB bloqueia os nervos simpáticos, pode tornar os pacientes mais propensos a hipotensão durante a indução. Este estudo hipotetiza que o uso de esketamina ou a elevação dos membros inferiores durante a indução pode reduzir a incidência de hipotensão em pacientes idosos.