Effekter av Esketamin og Bilateral Elevasjon av Nedre Ekstremiteter på Hemodynamisk Stabilitet under Induksjon av Generell Anestesi hos Eldre Pasienter som Gjennomgår Torakal Kirurgi

Videoassistert torakoskopisk kirurgi (VATS) er nå mye brukt i torakal kirurgi på grunn av små inngrep, lavt stressrespons og høy pasienttoleranse. Sammenlignet med åpen torakotomi, er VATS forbundet med færre komplikasjoner, kortere sykehusopphold og bedre livskvalitet etter operasjonen. Selv om VATS er et minimalt invasivt inngrep, kan skade på pleura og lungparenkym, trekk på interkostalnervene og stimulering fra brystører fortsatt forårsake alvorlig postoperativ smerte. Denne smerten påvirker pasientens mobilitet, som for eksempel å snu seg og stå opp, og kan potensielt føre til komplikasjoner som atelektase og lunginfeksjoner. Omtrent 78 % av pasientene opplever moderat til alvorlig smerte etter operasjonen, og 50 % får ikke tilstrekkelig smertelindring [3]. Effektiv postoperativ smertebehandling er avgjørende for pasientens bedring og for å redusere lunginfeksjoner. For ytterligere å sikre postoperativ komfort og akselerere bedring, har kombinasjonen av generell anestesi med regionale nerveblokkader blitt anbefalt i de siste årene. Regionale blokkader kan ikke bare effektivt lindre postoperativ smerte, men også bidra til å redusere doseringen av generelle anestetika, noe som fremmer raskere pasientbedring. Torakal paravertebralblokkade (TPVB), som en effektiv regional anestesiteknikk, brukes ofte til å håndtere postoperativ smerte etter VATS.

TPVB innebærer å injisere lokalanestetika nær de torakale spinalnervene når de forlater intervertebralhullet, og blokkerer de ipsilaterale somatiske og sympatiske nervene. Den brukes primært til smertelindring etter ribbeinsbrudd, brystkirurgi og åpen eller videoassistert torakal kirurgi. Imidlertid blokkerer utførelsen av TPVB før operasjonen både de torakale nervene og de eksponerte sympatiske nervene. Når sympatiske nerver hemmes, reduseres myokardkontraktilitet og hjertefrekvens, samtidig som perifer vaskulær motstand synker. Videre kan den raske administreringen av flere legemidler under induksjon av generell anestesi øke forekomsten av hypotensjon i denne perioden.

Esketamin er en N-metyl-D-aspartat (NMDA)-reseptorantagonist med sterkere sedativ og analgetisk effekt og færre bivirkninger sammenlignet med ketamin. Noen studier har vist at sub-anestetiske doser av esketamin (vanligvis 0,15–0,3 mg/kg) kan redusere forekomsten av bivirkninger, som induksjonshypotensjon og opioidindusert hoste, gjennom sine sympatisk stimulerende, analgetiske og NMDA-reseptorantagonistiske effekter.

Ved akutt sirkulasjonssvikt brukes passiv benløftningstest (PLR) for å vurdere om hjerteminuttvolum øker med volumutvidelse. Ved å flytte omtrent 300 mL venøst blod fra nedre ekstremiteter til høyre hjerte, fungerer PLR som en test på væskerespons. Dens hemodynamiske effekter kan raskt reverseres ved å endre stilling, og dermed unngå risikoen for væskeoverbelastning. Basert på dette prinsippet kan løfting av pasientens nedre ekstremiteter under anestesiinduksjon raskt og midlertidig øke venøs retur til hjertet, og dermed redusere forekomsten av induksjonshypotensjon. Løfting av begge nedre ekstremiteter forbedrer venøs retur fra bena, øker preload til hjertet, forbedrer hjerteminuttvolum og bidrar til å opprettholde stabil blodtrykk i noen grad.

Induksjonsperioden ved generell anestesi er en fase med hyppige hemodynamiske endringer. Eldre pasienter, ofte med flere komorbiditeter og redusert fysiologisk reserve, er mer utsatt for hemodynamiske forstyrrelser forårsaket av induksjonslegemidler. Studier indikerer at omtrent 40 % av eldre pasienter opplever hemodynamiske endringer under induksjon. Vedvarende eller alvorlig hypotensjon kan føre til utilstrekkelig organperfusjon og iskemi, og potensielt øke risikoen for postoperative komplikasjoner som myokardskade, iskemisk slag og akutt nyreskade. Derfor har forebygging av hypotensjon etter induksjon hos eldre pasienter betydelig klinisk verdi for å redusere postoperative komplikasjoner. Administrering av opioider, propofol og muskelavslappende midler under induksjon av generell anestesi kan forårsake hypotensjon på grunn av arteriell utvidelse og redusert perifer vaskulær motstand. Siden TPVB blokkerer sympatiske nerver, kan det gjøre pasienter mer utsatt for hypotensjon under induksjon. Denne studien antar at bruk av esketamin eller løfting av nedre ekstremiteter under induksjon kan redusere forekomsten av hypotensjon hos eldre pasienter.