Effets de l'Eskétamine et de l'Élévation Bilatérale des Membres Inférieurs sur la Stabilité Hémodynamique pendant l'Induction de l'Anesthésie Générale chez les Patients Âgés Subissant une Chirurgie Thoracique

La chirurgie thoracoscopique vidéo-assistée (CTVA) est désormais largement utilisée en chirurgie thoracique en raison de ses petites incisions, de sa faible réponse au stress et de sa haute tolérance par les patients. Comparée à la thoracotomie ouverte, la CTVA est associée à moins de complications, des séjours hospitaliers plus courts et une meilleure qualité de vie postopératoire. Bien que la CTVA soit une procédure mini-invasive, les lésions de la plèvre et du parenchyme pulmonaire, la traction sur les nerfs intercostaux et la stimulation des drains thoraciques peuvent encore provoquer des douleurs postopératoires sévères. Cette douleur affecte la mobilité des patients, comme se retourner et se lever du lit, pouvant entraîner des complications comme l'atélectasie et les infections pulmonaires. Environ 78 % des patients ressentent une douleur modérée à sévère après l'opération, et 50 % ne reçoivent pas une analgésie adéquate [3]. La gestion efficace de la douleur postopératoire est cruciale pour la récupération des patients et la réduction des infections pulmonaires. Pour assurer davantage le confort postopératoire et accélérer la récupération, l'utilisation combinée de l'anesthésie générale avec des blocs nerveux régionaux a été recommandée ces dernières années. Les blocs régionaux peuvent non seulement soulager efficacement la douleur postopératoire, mais aussi aider à réduire la posologie des anesthésiques généraux, favorisant une récupération plus rapide des patients. Le bloc paravertébral thoracique (BPT), en tant que technique d'anesthésie régionale efficace, est souvent utilisé pour gérer la douleur postopératoire après une CTVA.

Le BPT consiste à injecter des anesthésiques locaux près des nerfs spinaux thoraciques à leur sortie du foramen intervertébral, bloquant les nerfs somatiques et sympathiques ipsilatéraux. Il est principalement utilisé pour l'analgésie après des fractures de côtes, une chirurgie mammaire et une chirurgie thoracique ouverte ou vidéo-assistée. Cependant, réaliser un BPT avant l'opération bloque à la fois les nerfs thoraciques et les nerfs sympathiques exposés. Lorsque les nerfs sympathiques sont inhibés, la contractilité myocardique et la fréquence cardiaque diminuent, tandis que la résistance vasculaire périphérique chute. De plus, l'administration rapide de multiples médicaments pendant l'induction de l'anesthésie générale peut augmenter l'incidence de l'hypotension durant cette période.

L'esketamine est un antagoniste des récepteurs N-méthyl-D-aspartate (NMDA) avec des effets sédatifs et analgésiques plus forts et moins d'événements indésirables comparé à la kétamine. Certaines études ont montré que des doses sub-anesthésiques d'esketamine (typiquement 0,15-0,3 mg/kg) peuvent réduire l'incidence d'événements indésirables, tels que l'hypotension d'induction et la toux induite par les opioïdes, grâce à ses effets de stimulation sympathique, analgésiques et d'antagonisme des récepteurs NMDA.

En cas d'insuffisance circulatoire aiguë, le test de lever passif des jambes (LPL) est utilisé pour évaluer si le débit cardiaque augmente avec l'expansion volumique. En déplaçant environ 300 mL de sang veineux des membres inférieurs vers le cœur droit, le LPL sert de test de réponse liquidienne. Ses effets hémodynamiques peuvent être rapidement inversés en changeant de position, évitant ainsi le risque de surcharge liquidienne. Sur ce principe, élever les membres inférieurs du patient pendant l'induction de l'anesthésie peut rapidement et transitoirement augmenter le retour veineux au cœur, réduisant ainsi la survenue d'hypotension d'induction. Élever les deux membres inférieurs améliore le retour veineux des jambes, augmentant la précharge cardiaque, améliorant le débit cardiaque et aidant à maintenir une pression artérielle stable dans une certaine mesure.

La période d'induction de l'anesthésie générale est une phase de changements hémodynamiques fréquents. Les patients âgés, souvent avec de multiples comorbidités et une réserve physiologique réduite, sont plus sensibles aux perturbations hémodynamiques causées par les médicaments d'induction. Des études indiquent qu'environ 40 % des patients âgés subissent des altérations hémodynamiques pendant l'induction. Une hypotension soutenue ou sévère peut entraîner une perfusion organique inadéquate et une ischémie, augmentant potentiellement le risque de complications postopératoires telles que des lésions myocardiques, un accident vasculaire cérébral ischémique et une insuffisance rénale aiguë. Par conséquent, prévenir l'hypotension après l'induction chez les patients âgés a une valeur clinique significative pour réduire les complications postopératoires. L'administration d'opioïdes, de propofol et de myorelaxants pendant l'induction de l'anesthésie générale peut provoquer une hypotension due à la dilatation artérielle et à la réduction de la résistance vasculaire périphérique. Étant donné que le BPT bloque les nerfs sympathiques, il peut rendre les patients plus sujets à l'hypotension pendant l'induction. Cette étude émet l'hypothèse que l'utilisation d'esketamine ou l'élévation des membres inférieurs pendant l'induction peut réduire l'incidence de l'hypotension chez les patients âgés.