术中通气模式对围手术期肺不张影响的评估

术后肺部并发症（如肺不张、肺炎、肺栓塞、胸腔积液、肺水肿和气胸）具有重要的临床意义，因为它们会延长住院时间，增加发病率和死亡率。 肺不张是围手术期最常见的呼吸系统并发症之一，在接受全身麻醉的患者中发生率高达80-100%。 麻醉可能导致肺泡不均匀性，而使用正压通气则可能通过诸如肺不张性损伤、气压伤和生物创伤等机制导致肺损伤。 因此，识别常规围手术期操作与肺不张发生之间的关系，可能有助于指导预防策略的制定。 呼吸机相关性肺损伤（VILI）源于呼吸机传递给肺组织的能量与肺组织对该能量的反应之间的相互作用。 在接受机械通气的患者中发生的呼吸机相关性肺损伤会显著增加发病率和死亡率。 近年来，许多研究致力于改进标准通气策略——例如减少潮气量和调整呼气末正压（PEEP）——以降低VILI的风险。 然而，VILI的发生率仍然很高，并持续导致术后肺部并发症以及重症监护患者的并发症。 机械通气的主要挑战之一是无法使用常规监测参数准确评估患者个体化的肺力学特性。 易发生VILI的肺部特征尤其依赖于肺水肿的程度。 水肿会促进肺不张，增加不均匀性，升高机械应力，并导致肺泡的周期性开闭。 呼吸机相关性肺损伤源于机械功率与通气肺实质之间的相互作用。 潮气量、ΔPaw（平台气道压力差值）、气道峰压、呼吸频率（RR）、流速和呼气末正压（PEEP）是这种相互作用的组成部分，各自以不同方式影响机械功率。 影响肺不张发展的因素包括手术类型、部位和持续时间，以及患者体位。 子宫切除术被认为是术后肺不张的高危手术，因为它涉及腹部手术、手术时间长以及采用头低脚高位（Trendelenburg位）。 与麻醉相关的肺不张通常太小，常规胸部X光片无法检测到。 使用计算机断层扫描（CT）或磁共振成像（MRI）的比较研究表明，肺部超声检查可以可靠地检测麻醉相关性肺不张，其敏感性、特异性和诊断准确性均约为90%。 因此，推荐使用肺部超声检查来诊断麻醉相关性肺不张并监测呼吸系统并发症。 流量控制通气（FCV）是一种在吸气和呼气期间均施加恒定低流速的通气模式。 在此技术中，气道压力在吸气期间线性上升，在呼气期间线性下降。 调整所施加的流速以维持正常碳酸血症（正常动脉二氧化碳水平），并将吸气与呼气时间比（I:E比）设定为1:1。 这项技术代表了机械通气中的一种创新方法。 通过恒定流速和直接测量气管压力，可以评估个体化的肺力学特性，这在流速可变且无法直接监测气管压力的常规通气模式中是无法实现的。 流量控制通气允许精确计算动态顺应性，从而能够精确调整呼气末正压和吸气峰压（Ppeak）。 因此，可以在压力-容积曲线的下拐点和上拐点之间进行通气，并根据个体肺力学特性进行调整。 在压力控制通气（PCV）中，控制气道峰压，并设定强制呼吸频率和吸气时间。 一旦达到预设压力，气流即停止；然而，直到预设的吸气时间结束后才开始呼气。 在容量控制通气（VCV）中，使用用户定义的流速和吸气时间输送固定的潮气量。 气道压力可能变化，过高的压力可能导致气压伤。 在本研究中，研究者旨在通过肺部超声检查评估手术室中使用的流量控制通气、容量控制通气和压力控制通气模式对术后肺不张发展的影响。 在获得Sancaktepe Şehit Prof. Dr. İlhan Varank培训与研究医院科学研究伦理委员会（批准号：2024/241）批准后，对符合纳入标准的计划进行择期子宫切除术的患者进行了筛选。 在获得关于研究的详细信息并提供书面知情同意书后，患者被纳入研究。 记录年龄、美国麻醉医师协会身体状况分级（ASA评分）、体重指数（BMI）和手术持续时间。 由于本研究为观察性研究，进行了肺部超声评估——这在临床上被视为麻醉前评估的常规组成部分——并记录了肺部超声评分。 每位参与者被安置在手术台上后，应用标准麻醉监测，包括心率（HR）、心电图（ECG）、无创动脉血压监测、平均动脉压（MAP）、外周血氧饱和度（SpO₂）以及通过脑电双频指数（BIS）测量的处理脑电图。 记录这些参数。 在经处理脑电图监测的指导下，使用丙泊酚-瑞芬太尼输注达到足够的手术麻醉深度。 在诱导并由负责的麻醉医生调整机械呼吸机后，观察者记录生命体征（SpO₂、HR、动脉压、处理脑电图）、通气模式、气道峰压（Ppeak）、呼气末正压、平台压、潮气量、呼吸频率（f）、呼气末二氧化碳（EtCO₂）、吸入氧浓度（FiO₂）、流速和吸呼比。 在以下时间点记录测量值：术前、诱导后、气腹建立前后、体位改变前后，以及此后每30分钟一次。 术前和麻醉后监护室（PACU）进行了动脉血气分析。 使用生命体征、血气分析和机械呼吸机参数，评估了心率、平均动脉压、外周血氧饱和度（SpO₂）、机械功率、肺顺应性、呼气末二氧化碳（EtCO₂）、二氧化碳分压（pCO₂）、氧分压（pO₂）、动脉氧分压与吸入氧浓度比值（PaO₂/FiO₂比值）、脑电双频指数（BIS）和腹内压。 对于术后镇痛，记录了负责的麻醉医生选择的包括静脉药物和椎管内技术在内的技术和药物。 根据常规临床实践，当视觉模拟评分（VAS）≤3分且改良Aldrete评分≥9分时，患者从麻醉后监护室转移至病房。 在转移时以及术后2小时和24小时进行了肺部超声评估。 评估了肺部超声评分相对于术前值的变化。 在术后2、6、12和24小时使用视觉模拟评分记录疼痛评分。 本研究的统计功效以1-β（β = II型错误概率）表示，80%的功效被认为是足够的。 为了在显著性水平α = 0.05下达到80%的功效，每组至少需要22名患者（总共66名患者）。 考虑到数据丢失的可能性，本研究计划纳入78名患者。