Evaluación de los Efectos de los Modos de Ventilación Intraoperatoria sobre la Atelectasia Perioperatoria

Las complicaciones pulmonares postoperatorias (como atelectasia, neumonía, embolia pulmonar, derrame pleural, edema pulmonar y neumotórax) son clínicamente significativas porque prolongan la estancia hospitalaria y aumentan la morbilidad y la mortalidad. La atelectasia es una de las complicaciones respiratorias más comunes en el período perioperatorio y ocurre en el 80-100% de los pacientes sometidos a anestesia general. La anestesia puede conducir a heterogeneidad alveolar, y el uso de ventilación con presión positiva puede causar lesión pulmonar a través de mecanismos como atelectotrauma, barotrauma y biotrauma. Por lo tanto, identificar la relación entre las prácticas perioperatorias rutinarias y el desarrollo de atelectasia puede ayudar a guiar el desarrollo de estrategias preventivas. La lesión pulmonar inducida por ventilador (VILI) surge de la interacción entre la energía entregada por el ventilador al tejido pulmonar y la respuesta del tejido a esta energía. La lesión pulmonar asociada al ventilador que ocurre en pacientes que reciben ventilación mecánica aumenta significativamente la morbilidad y la mortalidad. En los últimos años, numerosos estudios se han centrado en mejorar las estrategias de ventilación estándar, como reducir el volumen tidal y ajustar la presión positiva al final de la espiración (PEEP), para reducir el riesgo de VILI. Sin embargo, las tasas de VILI siguen siendo altas y continúan contribuyendo a complicaciones pulmonares postoperatorias, así como a complicaciones en pacientes de cuidados intensivos. Uno de los principales desafíos de la ventilación mecánica es la incapacidad para evaluar con precisión la mecánica pulmonar específica del paciente utilizando parámetros monitoreados rutinariamente. Las características pulmonares que predisponen a VILI dependen particularmente del grado de edema pulmonar. El edema promueve la atelectasia, aumenta la heterogeneidad, eleva el estrés mecánico y conduce a la apertura y cierre cíclico de los alvéolos. La lesión pulmonar inducida por ventilador resulta de la interacción entre la potencia mecánica y el parénquima pulmonar ventilado. El volumen tidal, ΔPaw (diferencia en la presión de la vía aérea en meseta), presión máxima de la vía aérea, frecuencia respiratoria (RR), flujo y presión positiva al final de la espiración (PEEP) son componentes de esta interacción, cada uno contribuyendo a la potencia mecánica de diferentes maneras. Los factores que afectan el desarrollo de atelectasia incluyen el tipo, la ubicación y la duración de la cirugía, así como el posicionamiento del paciente. Los procedimientos de histerectomía se consideran un grupo de alto riesgo para atelectasia postoperatoria porque involucran cirugía abdominal, tiempos quirúrgicos prolongados y el uso de la posición de Trendelenburg. La atelectasia relacionada con la anestesia a menudo es demasiado pequeña para ser detectada en radiografías de tórax convencionales. Estudios comparativos utilizando tomografía computarizada (TC) o resonancia magnética (RM) han demostrado que la ultrasonografía pulmonar puede detectar de manera confiable la atelectasia relacionada con la anestesia con aproximadamente un 90% de sensibilidad, especificidad y precisión diagnóstica. Por lo tanto, se recomienda la ultrasonografía pulmonar para el diagnóstico de atelectasia relacionada con la anestesia y para el monitoreo de complicaciones respiratorias. La ventilación controlada por flujo (FCV) es un modo de ventilación en el que se aplica un flujo bajo constante tanto durante la inspiración como durante la espiración. En esta técnica, la presión de la vía aérea aumenta linealmente durante la inspiración y disminuye linealmente durante la espiración. El flujo aplicado se ajusta para mantener normocapnia (niveles normales de dióxido de carbono arterial), y la relación inspiración-espiración (I:E) se establece en 1:1. Esta técnica representa un enfoque innovador en la ventilación mecánica. Con flujo constante y medición directa de la presión traqueal, se puede evaluar la mecánica pulmonar individualizada, lo cual no es posible con los modos de ventilación convencionales en los que el flujo es variable y la presión traqueal no se puede monitorear directamente. La ventilación controlada por flujo permite el cálculo preciso de la complianza dinámica, lo que permite el ajuste preciso de la presión positiva al final de la espiración y la presión inspiratoria máxima (Ppeak). Por lo tanto, la ventilación puede administrarse dentro de los puntos de inflexión inferior y superior de la curva presión-volumen, adaptada a la mecánica pulmonar individual. En la ventilación controlada por presión (PCV), se controla la presión máxima de la vía aérea, y se establecen la frecuencia respiratoria obligatoria y el tiempo inspiratorio. Una vez que se alcanza la presión preestablecida, el flujo de gas cesa; sin embargo, la espiración no comienza hasta que ha transcurrido el tiempo inspiratorio preestablecido. En la ventilación controlada por volumen (VCV), se administra un volumen tidal fijo utilizando un flujo definido por el usuario y un tiempo inspiratorio. La presión de la vía aérea puede variar, y una presión excesiva puede conducir a barotrauma. En este estudio, los investigadores tuvieron como objetivo evaluar los efectos de los modos de ventilación controlada por flujo, ventilación controlada por volumen y ventilación controlada por presión utilizados en el quirófano sobre el desarrollo de atelectasia postoperatoria utilizando ultrasonografía pulmonar. Tras la aprobación con el número 2024/241 por el Comité de Ética de Investigación Científica del Hospital de Formación e Investigación Sancaktepe Şehit Prof. Dr. İlhan Varank, se evaluaron pacientes programados para histerectomía electiva que cumplieron con los criterios de inclusión. Se incluyeron pacientes que proporcionaron consentimiento informado por escrito después de recibir información detallada sobre el estudio. Se registraron la edad, la Clasificación del Estado Físico de la Sociedad Americana de Anestesiólogos (puntuación ASA), el índice de masa corporal (IMC) y la duración de la cirugía. Debido a la naturaleza observacional del estudio, se realizó la evaluación ultrasonográfica pulmonar, considerada un componente rutinario de la evaluación preanestésica en la clínica, y se registraron las puntuaciones de ultrasonido pulmonar. Después de que cada participante fue posicionado en la mesa de operaciones, se aplicó el monitoreo estándar de anestesia, que incluye frecuencia cardíaca (FC), electrocardiografía (ECG), monitoreo no invasivo de la presión arterial, presión arterial media (PAM), saturación de oxígeno periférica (SpO₂) y electroencefalografía procesada medida por el índice biespectral (BIS). Estos parámetros fueron registrados. Se logró una profundidad quirúrgica adecuada de anestesia utilizando infusión de propofol-remifentanilo guiada por monitoreo de electroencefalografía procesada. Después de la inducción y el ajuste del ventilador mecánico por el anestesiólogo responsable, el observador registró los signos vitales (SpO₂, FC, presión arterial, electroencefalografía procesada), modo de ventilación, presión máxima de la vía aérea (Ppeak), presión positiva al final de la espiración, presión de meseta, volumen tidal, frecuencia respiratoria (f), dióxido de carbono al final de la espiración (EtCO₂), fracción de oxígeno inspirado (FiO₂), flujo y relación inspiración-espiración. Las mediciones se registraron en los siguientes momentos: preoperatoriamente, después de la inducción, antes y después del neumoperitoneo, antes y después del posicionamiento, y a intervalos de 30 minutos a partir de entonces. Se realizó un análisis de gases en sangre arterial preoperatoriamente y en la unidad de cuidados postanestésicos (PACU). Utilizando signos vitales, análisis de gases en sangre y parámetros del ventilador mecánico, se evaluaron la frecuencia cardíaca, la presión arterial media, la saturación de oxígeno periférica (SpO₂), la potencia mecánica, la complianza pulmonar, el dióxido de carbono al final de la espiración (EtCO₂), la presión parcial de dióxido de carbono (pCO₂), la presión parcial de oxígeno (pO₂), la relación de presión parcial de oxígeno arterial a fracción de oxígeno inspirado (relación PaO₂/FiO₂), el índice biespectral (BIS) y la presión intraabdominal. Para la analgesia postoperatoria, se registraron las técnicas y medicamentos seleccionados por el anestesiólogo responsable, incluidos fármacos intravenosos y técnicas neuroaxiales. De acuerdo con la práctica clínica rutinaria, los pacientes fueron transferidos de la unidad de cuidados postanestésicos a la sala cuando la puntuación de la Escala Visual Analógica (EVA) fue ≤3 y la Puntuación de Aldrete Modificada fue ≥9. Las evaluaciones ultrasonográficas pulmonares se realizaron en el momento de la transferencia y a las 2 y 24 horas postoperatorias. Se evaluaron los cambios en las puntuaciones de ultrasonido pulmonar en relación con los valores preoperatorios. Las puntuaciones de dolor se registraron utilizando la Escala Visual Analógica a las 2, 6, 12 y 24 horas postoperatorias. El poder estadístico del estudio se expresó como 1-β (β = probabilidad de error tipo II), y se consideró adecuado un poder del 80%. Para lograr un poder del 80% con un nivel de significancia de α = 0,05, se requirió un mínimo de 22 pacientes por grupo (66 pacientes en total). Considerando la posibilidad de pérdida de datos, el estudio se planificó para incluir 78 pacientes.