Avaliação dos Efeitos dos Modos de Ventilação Intraoperatória na Atelectasia Perioperatória

As complicações pulmonares pós-operatórias (como atelectasia, pneumonia, embolia pulmonar, derrame pleural, edema pulmonar e pneumotórax) são clinicamente significativas porque prolongam o internamento hospitalar e aumentam a morbilidade e a mortalidade. A atelectasia é uma das complicações respiratórias mais comuns no período perioperatório e ocorre em 80-100% dos doentes submetidos a anestesia geral. A anestesia pode levar a heterogeneidade alveolar, e o uso de ventilação com pressão positiva pode causar lesão pulmonar através de mecanismos como atelectotrauma, barotrauma e biotrauma. Por conseguinte, identificar a relação entre as práticas perioperatórias de rotina e o desenvolvimento de atelectasia pode ajudar a orientar o desenvolvimento de estratégias preventivas. A lesão pulmonar induzida por ventilador (VILI) resulta da interação entre a energia fornecida pelo ventilador ao tecido pulmonar e a resposta do tecido a esta energia. A lesão pulmonar associada ao ventilador que ocorre em doentes que recebem ventilação mecânica aumenta significativamente a morbilidade e a mortalidade. Nos últimos anos, numerosos estudos têm-se centrado na melhoria das estratégias de ventilação padrão – como a redução do volume corrente e o ajuste da pressão positiva ao final da expiração (PEEP) – para reduzir o risco de VILI. No entanto, as taxas de VILI permanecem elevadas e continuam a contribuir para complicações pulmonares pós-operatórias, bem como para complicações em doentes de cuidados intensivos. Um dos principais desafios da ventilação mecânica é a incapacidade de avaliar com precisão a mecânica pulmonar específica do doente utilizando parâmetros monitorizados de rotina. As características pulmonares que predispõem para VILI dependem particularmente do grau de edema pulmonar. O edema promove atelectasia, aumenta a heterogeneidade, eleva o stresse mecânico e leva à abertura e fecho cíclicos dos alvéolos. A lesão pulmonar induzida por ventilador resulta da interação entre a potência mecânica e o parênquima pulmonar ventilado. Volume corrente, ΔPaw (diferença na pressão de plató das vias aéreas), pressão máxima das vias aéreas, frequência respiratória (RR), caudal e pressão positiva ao final da expiração (PEEP) são componentes desta interação, cada um contribuindo de diferentes formas para a potência mecânica. Os fatores que afetam o desenvolvimento de atelectasia incluem o tipo, localização e duração da cirurgia, bem como o posicionamento do doente. Os procedimentos de histerectomia são considerados um grupo de alto risco para atelectasia pós-operatória porque envolvem cirurgia abdominal, tempos operatórios prolongados e o uso da posição de Trendelenburg. A atelectasia relacionada com anestesia é frequentemente demasiado pequena para ser detetada em radiografias torácicas convencionais. Estudos comparativos utilizando tomografia computorizada (TC) ou ressonância magnética (RM) demonstraram que a ultrassonografia pulmonar pode detetar de forma fiável a atelectasia relacionada com anestesia com aproximadamente 90% de sensibilidade, especificidade e precisão diagnóstica. A ultrassonografia pulmonar é, portanto, recomendada para o diagnóstico de atelectasia relacionada com anestesia e para monitorização de complicações respiratórias. A ventilação controlada por caudal (FCV) é um modo de ventilação em que é aplicado um caudal baixo constante tanto na inspiração como na expiração. Nesta técnica, a pressão das vias aéreas aumenta linearmente durante a inspiração e diminui linearmente durante a expiração. O caudal aplicado é ajustado para manter a normocapnia (níveis normais de dióxido de carbono arterial), e a relação inspiração-expiração (I:E) é fixada em 1:1. Esta técnica representa uma abordagem inovadora na ventilação mecânica. Com caudal constante e medição direta da pressão traqueal, a mecânica pulmonar individualizada pode ser avaliada, o que não é possível com modos de ventilação convencionais em que o caudal é variável e a pressão traqueal não pode ser monitorizada diretamente. A ventilação controlada por caudal permite o cálculo preciso da complacência dinâmica, possibilitando o ajuste preciso da pressão positiva ao final da expiração e da pressão inspiratória máxima (Ppico). Assim, a ventilação pode ser administrada dentro dos pontos de inflexão inferior e superior da curva pressão-volume, adaptada à mecânica pulmonar individual. Na ventilação controlada por pressão (PCV), a pressão máxima das vias aéreas é controlada, e a frequência respiratória obrigatória e o tempo inspiratório são definidos. Uma vez atingida a pressão pré-definida, o fluxo de gás cessa; no entanto, a expiração não começa até que o tempo inspiratório pré-definido tenha decorrido. Na ventilação controlada por volume (VCV), é administrado um volume corrente fixo utilizando um caudal e um tempo inspiratório definidos pelo utilizador. A pressão das vias aéreas pode variar, e pressão excessiva pode levar a barotrauma. Neste estudo, os investigadores pretenderam avaliar os efeitos dos modos de ventilação controlada por caudal, ventilação controlada por volume e ventilação controlada por pressão utilizados na sala de operações no desenvolvimento de atelectasia pós-operatória utilizando ultrassonografia pulmonar. Após aprovação com o número 2024/241 pelo Comité de Ética de Investigação Científica do Hospital de Formação e Investigação Sancaktepe Şehit Prof. Dr. İlhan Varank, foram rastreadas doentes agendadas para histerectomia eletiva que cumpriam os critérios de inclusão. Foram incluídas doentes que forneceram consentimento informado por escrito após receberem informação detalhada sobre o estudo. Foram registados idade, Classificação do Estado Físico da Sociedade Americana de Anestesiologistas (pontuação ASA), índice de massa corporal (IMC) e duração da cirurgia. Devido à natureza observacional do estudo, foi realizada avaliação ultrassonográfica pulmonar – considerada um componente de rotina da avaliação pré-anestésica na clínica – e foram registadas as pontuações de ultrassom pulmonar. Após cada participante ser posicionada na mesa de operações, foi aplicada monitorização padrão de anestesia, incluindo frequência cardíaca (FC), eletrocardiografia (ECG), monitorização não invasiva da pressão arterial, pressão arterial média (PAM), saturação periférica de oxigénio (SpO₂) e eletroencefalografia processada medida pelo índice bispectral (BIS). Estes parâmetros foram registados. Foi alcançada profundidade cirúrgica adequada de anestesia utilizando perfusão de propofol-remifentanil guiada por monitorização de eletroencefalografia processada. Após indução e ajuste do ventilador mecânico pelo anestesiologista responsável, o observador registou os sinais vitais (SpO₂, FC, pressão arterial, eletroencefalografia processada), modo de ventilação, pressão máxima das vias aéreas (Ppico), pressão positiva ao final da expiração, pressão de plató, volume corrente, frequência respiratória (f), dióxido de carbono ao final da expiração (EtCO₂), fração de oxigénio inspirado (FiO₂), caudal e relação inspiração-expiração. As medições foram registadas nos seguintes momentos: pré-operatório, após indução, antes e após pneumoperitoneu, antes e após posicionamento, e em intervalos de 30 minutos a partir daí. Foi realizada análise de gases no sangue arterial no pré-operatório e na unidade de cuidados pós-anestésicos (UCPA). Utilizando sinais vitais, análise de gases no sangue e parâmetros do ventilador mecânico, foram avaliados frequência cardíaca, pressão arterial média, saturação periférica de oxigénio (SpO₂), potência mecânica, complacência pulmonar, dióxido de carbono ao final da expiração (EtCO₂), pressão parcial de dióxido de carbono (pCO₂), pressão parcial de oxigénio (pO₂), a relação entre a pressão parcial arterial de oxigénio e a fração de oxigénio inspirado (razão PaO₂/FiO₂), índice bispectral (BIS) e pressão intra-abdominal. Para analgesia pós-operatória, foram registadas técnicas e medicações selecionadas pelo anestesiologista responsável, incluindo fármacos intravenosos e técnicas neuraxiais. De acordo com a prática clínica de rotina, as doentes foram transferidas da unidade de cuidados pós-anestésicos para a enfermaria quando a pontuação na Escala Analógica Visual (EAV) era ≤3 e a Pontuação de Aldrete Modificada era ≥9. As avaliações ultrassonográficas pulmonares foram realizadas no momento da transferência e às 2 e 24 horas pós-operatórias. Foram avaliadas as alterações nas pontuações de ultrassom pulmonar em relação aos valores pré-operatórios. As pontuações de dor foram registadas utilizando a Escala Analógica Visual às 2, 6, 12 e 24 horas pós-operatórias. O poder estatístico do estudo foi expresso como 1-β (β = probabilidade de erro tipo II), e um poder de 80% foi considerado adequado. Para alcançar 80% de poder a um nível de significância de α = 0,05, foi necessário um mínimo de 22 doentes por grupo (66 doentes no total). Considerando a possibilidade de perda de dados, o estudo foi planeado para incluir 78 doentes.