Оценка влияния режимов интраоперационной вентиляции на периоперационные ателектазы

Послеоперационные легочные осложнения (такие как ателектаз, пневмония, тромбоэмболия легочной артерии, плевральный выпот, отек легких и пневмоторакс) имеют клиническое значение, поскольку увеличивают продолжительность пребывания в стационаре, а также заболеваемость и смертность. Ателектаз является одним из наиболее распространенных респираторных осложнений в периоперационном периоде и возникает у 80-100% пациентов, подвергающихся общей анестезии. Анестезия может приводить к альвеолярной неоднородности, а использование вентиляции с положительным давлением может вызывать повреждение легких через такие механизмы, как ателектотравма, баротравма и биотравма. Поэтому выявление взаимосвязи между рутинными периоперационными практиками и развитием ателектаза может помочь в разработке профилактических стратегий. Вентилятор-индуцированное повреждение легких (VILI) возникает в результате взаимодействия между энергией, передаваемой аппаратом ИВЛ в легочную ткань, и реакцией ткани на эту энергию. Вентилятор-ассоциированное повреждение легких, возникающее у пациентов, получающих искусственную вентиляцию легких, значительно увеличивает заболеваемость и смертность. В последние годы многочисленные исследования были сосредоточены на улучшении стандартных стратегий вентиляции — таких как снижение дыхательного объема и корректировка положительного давления в конце выдоха (PEEP) — для снижения риска VILI. Однако показатели VILI остаются высокими и продолжают способствовать послеоперационным легочным осложнениям, а также осложнениям у пациентов интенсивной терапии. Одной из основных проблем искусственной вентиляции легких является невозможность точно оценить индивидуальную механику легких пациента с использованием рутинно контролируемых параметров. Характеристики легких, предрасполагающие к VILI, особенно зависят от степени отека легких. Отек способствует ателектазу, увеличивает неоднородность, повышает механическое напряжение и приводит к циклическому открытию и закрытию альвеол. Вентилятор-индуцированное повреждение легких является результатом взаимодействия между механической мощностью и вентилируемой легочной паренхимой. Дыхательный объем, ΔPaw (разница плато давления в дыхательных путях), пиковое давление в дыхательных путях, частота дыхания (RR), скорость потока и положительное давление в конце выдоха (PEEP) являются компонентами этого взаимодействия, каждый из которых по-разному влияет на механическую мощность. Факторы, влияющие на развитие ателектаза, включают тип, локализацию и продолжительность операции, а также положение пациента. Операции гистерэктомии считаются группой высокого риска послеоперационного ателектаза, поскольку они включают абдоминальную хирургию, длительное время операции и использование положения Тренделенбурга. Анестезия-ассоциированный ателектаз часто слишком мал, чтобы быть обнаруженным на обычных рентгенограммах грудной клетки. Сравнительные исследования с использованием компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ) показали, что ультразвуковое исследование легких может надежно обнаруживать анестезия-ассоциированный ателектаз с чувствительностью, специфичностью и диагностической точностью примерно 90%. Таким образом, ультразвуковое исследование легких рекомендуется для диагностики анестезия-ассоциированного ателектаза и мониторинга респираторных осложнений. Вентиляция с контролируемым потоком (FCV) — это режим вентиляции, при котором постоянный низкий поток применяется как во время вдоха, так и во время выдоха. При этой технике давление в дыхательных путях линейно увеличивается во время вдоха и линейно уменьшается во время выдоха. Применяемый поток корректируется для поддержания нормокапнии (нормального уровня углекислого газа в артериальной крови), а соотношение вдоха к выдоху (I:E) устанавливается на 1:1. Эта техника представляет собой инновационный подход в искусственной вентиляции легких. При постоянном потоке и прямом измерении трахеального давления можно оценить индивидуальную механику легких, что невозможно при традиционных режимах вентиляции, где поток является переменным, а трахеальное давление не может контролироваться напрямую. Вентиляция с контролируемым потоком позволяет точно рассчитать динамическую податливость, обеспечивая точную корректировку положительного давления в конце выдоха и пикового инспираторного давления (Ppeak). Таким образом, вентиляция может осуществляться в пределах нижней и верхней точек перегиба кривой давление-объем, адаптированной к индивидуальной механике легких. При вентиляции с контролем по давлению (PCV) контролируется пиковое давление в дыхательных путях, а также устанавливаются обязательная частота дыхания и время вдоха. Как только заданное давление достигнуто, поток газа прекращается; однако выдох не начинается до истечения заданного времени вдоха. При вентиляции с контролем по объему (VCV) фиксированный дыхательный объем подается с использованием заданной пользователем скорости потока и времени вдоха. Давление в дыхательных путях может варьироваться, а чрезмерное давление может привести к баротравме. В этом исследовании авторы стремились оценить влияние режимов вентиляции с контролируемым потоком, контролем по объему и контролем по давлению, используемых в операционной, на развитие послеоперационного ателектаза с помощью ультразвукового исследования легких. После получения одобрения под номером 2024/241 Комитетом по этике научных исследований Учебно-исследовательской больницы имени профессора доктора Ильхана Варанка в Санчактепе были отобраны пациенты, запланированные на плановую гистерэктомию и соответствующие критериям включения. Пациенты, предоставившие письменное информированное согласие после получения подробной информации об исследовании, были включены. Были записаны возраст, классификация физического статуса Американского общества анестезиологов (ASA score), индекс массы тела (ИМТ) и продолжительность операции. В связи с наблюдательным характером исследования было проведено ультразвуковое исследование легких, которое считается рутинным компонентом предоперационной оценки в клинике, и были записаны баллы ультразвукового исследования легких. После размещения каждого участника на операционном столе применялся стандартный мониторинг анестезии, включая частоту сердечных сокращений (ЧСС), электрокардиографию (ЭКГ), неинвазивный мониторинг артериального давления, среднее артериальное давление (САД), периферическую сатурацию кислорода (SpO₂) и обработанную электроэнцефалографию, измеренную с помощью бисспектрального индекса (BIS). Эти параметры были записаны. Адекватная хирургическая глубина анестезии достигалась с помощью инфузии пропофола-ремифентанила под контролем обработанной электроэнцефалографии. После индукции и настройки аппарата ИВЛ ответственным анестезиологом наблюдатель записывал жизненные показатели (SpO₂, ЧСС, артериальное давление, обработанную электроэнцефалографию), режим вентиляции, пиковое давление в дыхательных путях (Ppeak), положительное давление в конце выдоха, давление плато, дыхательный объем, частоту дыхания (f), конечное содержание углекислого газа в выдыхаемом воздухе (EtCO₂), фракцию вдыхаемого кислорода (FiO₂), скорость потока и соотношение вдоха к выдоху. Измерения записывались в следующие моменты времени: предоперационно, после индукции, до и после пневмоперитонеума, до и после позиционирования, а затем с интервалами в 30 минут. Анализ газов артериальной крови проводился предоперационно и в отделении постанестезиологической помощи (ПАП). С использованием жизненных показателей, анализа газов крови и параметров аппарата ИВЛ оценивались частота сердечных сокращений, среднее артериальное давление, периферическая сатурация кислорода (SpO₂), механическая мощность, податливость легких, конечное содержание углекислого газа в выдыхаемом воздухе (EtCO₂), парциальное давление углекислого газа (pCO₂), парциальное давление кислорода (pO₂), соотношение парциального давления кислорода в артериальной крови к фракции вдыхаемого кислорода (отношение PaO₂/FiO₂), бисспектральный индекс (BIS) и внутрибрюшное давление. Для послеоперационного обезболивания были записаны техники и препараты, выбранные ответственным анестезиологом, включая внутривенные препараты и нейроаксиальные техники. В соответствии с рутинной клинической практикой пациенты переводились из отделения постанестезиологической помощи в палату, когда оценка по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) была ≤3, а модифицированная оценка Алдрете была ≥9. Ультразвуковые исследования легких проводились в момент перевода, а также через 2 и 24 часа после операции. Оценивались изменения баллов ультразвукового исследования легких по сравнению с предоперационными значениями. Баллы боли записывались с использованием визуальной аналоговой шкалы через 2, 6, 12 и 24 часа после операции. Статистическая мощность исследования выражалась как 1-β (β = вероятность ошибки II типа), и мощность 80% считалась достаточной. Для достижения мощности 80% при уровне значимости α = 0,05 требовалось минимум 22 пациента в группе (всего 66 пациентов). Учитывая возможность потери данных, исследование было запланировано с включением 78 пациентов.