Az intraoperatív ventilációs módok hatásának értékelése a perioperatív atelektázisra

A posztoperatív tüdőszövődmények (mint például az atelectasis, a pneumonia, a tüdőembólia, a pleurális folyadékgyülem, a tüdőödem és a pneumothorax) klinikailag jelentősek, mert meghosszabbítják a kórházi tartózkodást és növelik a morbiditást és mortalitást. Az atelectasis az egyik leggyakoribb légzési szövődmény a perioperatív időszakban, és a teljes érzéstelenítésen áteső betegek 80-100%-ában előfordul. Az érzéstelenítés alveoláris inhomogenitáshoz vezethet, és a pozitív nyomású lélegeztetés alkalmazása tüdősérülést okozhat olyan mechanizmusokon keresztül, mint az atelectotrauma, a barotrauma és a biotrauma. Ezért a rutin perioperatív gyakorlatok és az atelectasis kialakulása közötti kapcsolat azonosítása segíthet a megelőző stratégiák kidolgozásában. A lélegeztető által okozott tüdősérülés (VILI) a lélegeztető által a tüdőszövetnek szállított energia és a szövet reakciója közötti kölcsönhatásból származik. A gépi lélegeztetésben részesülő betegeknél előforduló lélegeztetővel összefüggő tüdősérülés jelentősen növeli a morbiditást és mortalitást. Az elmúlt években számos tanulmány a standard lélegeztetési stratégiák javítására összpontosított – például a tidális térfogat csökkentésére és a pozitív végkifújási nyomás (PEEP) beállítására – a VILI kockázatának csökkentése érdekében. Azonban a VILI aránya továbbra is magas, és továbbra is hozzájárul a posztoperatív tüdőszövődményekhez, valamint az intenzív terápiás betegek szövődményeihez. A gépi lélegeztetés egyik fő kihívása, hogy a rutinosan monitorozott paraméterekkel nem lehet pontosan felmérni a betegspecifikus tüdőmechanikát. A VILI-re hajlamosító tüdőjellemzők különösen a tüdőödéma mértékétől függenek. Az ödéma elősegíti az atelectasist, növeli az inhomogenitást, fokozza a mechanikai stresszt, és az alveolusok ciklikus nyílásához és záródásához vezet. A lélegeztető által okozott tüdősérülés a mechanikai teljesítmény és a lélegeztetett tüdőparenchima közötti kölcsönhatásból ered. A tidális térfogat, a ΔPaw (a platón légúti nyomás különbsége), a csúcs légúti nyomás, a légzési frekvencia (RR), az áramlási sebesség és a pozitív végkifújási nyomás (PEEP) ennek a kölcsönhatásnak az összetevői, mindegyik különböző módon járul hozzá a mechanikai teljesítményhez. Az atelectasis kialakulását befolyásoló tényezők közé tartozik a műtét típusa, helye és időtartama, valamint a beteg pozíciója. A hiszterectomia eljárásokat magas kockázatú csoportnak tekintik a posztoperatív atelectasissal szemben, mert hasi műtétet, hosszú műtéti időt és a Trendelenburg-pozíció alkalmazását foglalják magukban. Az érzéstelenítéssel összefüggő atelectasis gyakran túl kicsi ahhoz, hogy a hagyományos mellkasi röntgenfelvételen észlelhető legyen. A számítógépes tomográfiás (CT) vagy mágneses rezonanciás (MRI) összehasonlító vizsgálatok kimutatták, hogy a tüdőultrahang vizsgálat megbízhatóan képes észlelni az érzéstelenítéssel összefüggő atelectasist, körülbelül 90%-os érzékenységgel, specificitással és diagnosztikai pontossággal. Ezért a tüdőultrahang vizsgálatot ajánlják az érzéstelenítéssel összefüggő atelectasis diagnosztizálására és a légzési szövődmények monitorozására. Az áramlásvezérelt lélegeztetés (FCV) egy lélegeztetési mód, amelyben állandó alacsony áramlást alkalmaznak mind az inspiráció, mind az expiráció során. Ebben a technikában a légúti nyomás lineárisan növekszik az inspiráció során, és lineárisan csökken az expiráció során. Az alkalmazott áramlást úgy állítják be, hogy a normokapniát (normális artériás szén-dioxid szintet) fenntartsák, és az inspiráció-expiráció (I:E) arányt 1:1-re állítják be. Ez a technika innovatív megközelítést jelent a gépi lélegeztetésben. Az állandó áramlással és a trachealis nyomás közvetlen mérésével egyéni tüdőmechanika értékelhető, ami nem lehetséges a hagyományos lélegeztetési módokkal, amelyekben az áramlás változó, és a trachealis nyomás nem monitorozható közvetlenül. Az áramlásvezérelt lélegeztetés lehetővé teszi a dinamikus compliancia pontos számítását, lehetővé téve a pozitív végkifújási nyomás és a csúcs inspiratóriumi nyomás (Ppeak) pontos beállítását. Így a lélegeztetés a nyomás-térfogat görbe alsó és felső inflexiós pontjai között adható, az egyéni tüdőmechanikához igazítva. A nyomásvezérelt lélegeztetésben (PCV) a csúcs légúti nyomást vezérlik, és a kötelező légzési frekvenciát és inspirációs időt állítják be. Miután elérjük az előre beállított nyomást, a gázáramlás megszűnik; azonban az expiráció csak akkor kezdődik, amikor az előre beállított inspirációs idő letelt. A térfogatvezérelt lélegeztetésben (VCV) fix tidális térfogatot juttatnak be a felhasználó által meghatározott áramlási sebességgel és inspirációs idővel. A légúti nyomás változhat, és a túlzott nyomás barotraumához vezethet. Ebben a tanulmányban a kutatók célja az volt, hogy a műtőben alkalmazott áramlásvezérelt, térfogatvezérelt és nyomásvezérelt lélegeztetési módok hatását értékeljék a posztoperatív atelectasis kialakulására a tüdőultrahang vizsgálat segítségével. A Sancaktepe Şehit Prof. Dr. İlhan Varank Oktató és Kutatási Kórház Tudományos Kutatási Etikai Bizottságának 2024/241 számú jóváhagyása után az inklúziós kritériumoknak megfelelő, elektív hiszterectomiára ütemezett betegeket szűrték. A részletes tájékoztatás után írásos informált beleegyezést adó betegeket vontak be. Rögzítették az életkort, az Amerikai Aneszteziológusok Társaságának Fizikai Állapot Besorolását (ASA pontszám), a testtömegindexet (BMI) és a műtét időtartamát. A tanulmány megfigyelő jellege miatt elvégezték a tüdőultrahangos értékelést – amelyet a klinikán a pre-anesztezia értékelés rutin összetevőjének tekintenek – és rögzítették a tüdőultrahang pontszámokat. Miután minden résztvevőt a műtőasztalra helyezték, szabványos anesztezia monitorozást alkalmaztak, beleértve a szívfrekvenciát (HR), az elektrokardiográfiát (EKG), a nem invazív artériás vérnyomás monitorozást, az átlagos artériás nyomást (MAP), a perifériás oxigén telítettséget (SpO₂), és a bispektralis index (BIS) által mért feldolgozott elektroenkefalográfiát. Ezeket a paramétereket rögzítették. Megfelelő műtéti anesztezia mélységet értek el propofol-remifentanil infúzióval, amelyet a feldolgozott elektroenkefalográfiai monitorozás vezérelt. Az indukció és a gépi lélegeztető beállítása után a felelős aneszteziológus által a megfigyelő rögzítette az életjeleket (SpO₂, HR, artériás nyomás, feldolgozott elektroenkefalográfia), a lélegeztetési módot, a csúcs légúti nyomást (Ppeak), a pozitív végkifújási nyomást, a platón nyomást, a tidális térfogatot, a légzési frekvenciát (f), a végkifújási szén-dioxidot (EtCO₂), az inspirált oxigén frakcióját (FiO₂), az áramlási sebességet és az inspiráció-expiráció arányt. A méréseket a következő időpontokban rögzítették: preoperatívan, indukció után, pneumoperitoneum előtt és után, pozicionálás előtt és után, majd 30 perces időközönként. Artériás vérgázelemzést végeztek preoperatívan és az anesztezia utáni ellátó egységben (PACU). Az életjelek, a vérgázelemzés és a gépi lélegeztető paraméterek felhasználásával értékelték a szívfrekvenciát, az átlagos artériás nyomást, a perifériás oxigén telítettséget (SpO₂), a mechanikai teljesítményt, a tüdőcomplianciát, a végkifújási szén-dioxidot (EtCO₂), a szén-dioxid parciális nyomását (pCO₂), az oxigén parciális nyomását (pO₂), az artériás oxigén parciális nyomásának és az inspirált oxigén frakciójának arányát (PaO₂/FiO₂ arány), a bispektralis indexet (BIS) és az intraabdominalis nyomást. A posztoperatív analgéziához a felelős aneszteziológus által választott technikákat és gyógyszereket, beleértve az intravénás gyógyszereket és a neurális technikákat, rögzítették. A rutin klinikai gyakorlatnak megfelelően a betegeket az anesztezia utáni ellátó egységből a körzetbe helyezték át, amikor a Vizualizált Analóg Skála (VAS) pontszáma ≤3 volt, és a Módosított Aldrete Pontszám ≥9 volt. Tüdőultrahangos értékeléseket végeztek az átadáskor, valamint posztoperatív 2. és 24. órában. A tüdőultrahang pontszámok preoperatív értékekhez viszonyított változásait értékelték. A fájdalom pontszámokat a Vizualizált Analóg Skála segítségével rögzítették posztoperatív 2., 6., 12. és 24. órában. A tanulmány statisztikai erejét 1-β-ként (β = II. típusú hiba valószínűsége) fejezték ki, és 80%-os erőt tekintettek megfelelőnek. Ahhoz, hogy 80%-os erőt érjenek el α = 0,05 szignifikancia szinten, legalább 22 betegre volt szükség csoportonként (összesen 66 beteg). Az adatvesztés lehetőségét figyelembe véve a tanulmányt úgy tervezték, hogy 78 beteget foglaljon magában.