Ocena wpływu trybów wentylacji śródoperacyjnej na śródoperacyjne niedodmy

Powikłania płucne pooperacyjne (takie jak niedodma, zapalenie płuc, zatorowość płucna, płyn w opłucnej, obrzęk płuc i odma opłucnowa) mają znaczenie kliniczne, ponieważ przedłużają pobyt w szpitalu oraz zwiększają zachorowalność i śmiertelność.
Niedodma jest jednym z najczęstszych powikłań oddechowych w okresie okołooperacyjnym i występuje u 80-100% pacjentów poddawanych znieczuleniu ogólnemu.
Znieczulenie może prowadzić do niejednorodności pęcherzykowej, a zastosowanie wentylacji z dodatnim ciśnieniem może powodować uszkodzenie płuc poprzez mechanizmy takie jak atelektotrauma, barotrauma i biotrauma.
Dlatego zidentyfikowanie związku między rutynowymi praktykami okołooperacyjnymi a rozwojem niedodmy może pomóc w ukierunkowaniu opracowania strategii zapobiegawczych.
Uszkodzenie płuc wywołane wentylatorem (VILI) wynika z interakcji między energią dostarczaną przez wentylator do tkanki płucnej a odpowiedzią tkanki na tę energię.
Uszkodzenie płuc związane z wentylatorem występujące u pacjentów otrzymujących wentylację mechaniczną znacząco zwiększa zachorowalność i śmiertelność.
W ostatnich latach liczne badania koncentrowały się na poprawie standardowych strategii wentylacji – takich jak zmniejszenie objętości oddechowej i dostosowanie dodatniego ciśnienia końcowo-wydechowego (PEEP) – w celu zmniejszenia ryzyka VILI.
Jednak wskaźniki VILI pozostają wysokie i nadal przyczyniają się do powikłań płucnych pooperacyjnych, a także powikłań u pacjentów na oddziałach intensywnej terapii.
Jednym z głównych wyzwań wentylacji mechanicznej jest niemożność dokładnej oceny mechaniki płuc specyficznej dla pacjenta przy użyciu rutynowo monitorowanych parametrów.
Charakterystyka płuc predysponująca do VILI jest szczególnie zależna od stopnia obrzęku płuc.
Obrzek sprzyja niedodmie, zwiększa niejednorodność, podnosi naprężenia mechaniczne i prowadzi do cyklicznego otwierania i zamykania pęcherzyków płucnych.
Uszkodzenie płuc wywołane wentylatorem wynika z interakcji między mocą mechaniczną a wentylowanym miąższem płuc.
Objętość oddechowa, ΔPaw (różnica w płaskowyżowym ciśnieniu dróg oddechowych), szczytowe ciśnienie w drogach oddechowych, częstość oddechów (RR), przepływ oraz dodatnie ciśnienie końcowo-wydechowe (PEEP) są składnikami tej interakcji, z których każdy przyczynia się do mocy mechanicznej w różny sposób.
Czynniki wpływające na rozwój niedodmy obejmują rodzaj, lokalizację i czas trwania operacji, a także pozycję pacjenta.
Procedury histerektomii są uważane za grupę wysokiego ryzyka niedodmy pooperacyjnej, ponieważ obejmują operację brzuszną, długi czas operacji oraz zastosowanie pozycji Trendelenburga.
Niedodma związana ze znieczuleniem jest często zbyt mała, aby można ją było wykryć na konwencjonalnych zdjęciach rentgenowskich klatki piersiowej.
Badania porównawcze z użyciem tomografii komputerowej (TK) lub rezonansu magnetycznego (MRI) wykazały, że ultrasonografia płuc może wiarygodnie wykrywać niedodmę związaną ze znieczuleniem z czułością, swoistością i dokładnością diagnostyczną wynoszącą około 90%.
Ultrasonografia płuc jest zatem zalecana do diagnozowania niedodmy związanej ze znieczuleniem oraz do monitorowania powikłań oddechowych.
Wentylacja ze stałym przepływem (FCV) to tryb wentylacji, w którym stały niski przepływ jest stosowany zarówno podczas wdechu, jak i wydechu.
W tej technice ciśnienie w drogach oddechowych wzrasta liniowo podczas wdechu i maleje liniowo podczas wydechu.
Zastosowany przepływ jest dostosowywany w celu utrzymania normokapnii (prawidłowego poziomu dwutlenku węgla we krwi tętniczej), a stosunek wdechu do wydechu (I:E) jest ustawiony na 1:1.
Ta technika stanowi innowacyjne podejście w wentylacji mechanicznej.
Dzięki stałemu przepływowi i bezpośredniemu pomiarowi ciśnienia w tchawicy można ocenić zindywidualizowaną mechanikę płuc, co nie jest możliwe w konwencjonalnych trybach wentylacji, w których przepływ jest zmienny, a ciśnienie w tchawicy nie może być bezpośrednio monitorowane.
Wentylacja ze stałym przepływem umożliwia dokładne obliczenie podatności dynamicznej, co pozwala na precyzyjne dostosowanie dodatniego ciśnienia końcowo-wydechowego i szczytowego ciśnienia wdechowego (Ppeak).
Zatem wentylacja może być prowadzona w obrębie dolnego i górnego punktu przegięcia krzywej ciśnienie-objętość, dostosowana do indywidualnej mechaniki płuc.
W wentylacji kontrolowanej ciśnieniowo (PCV) kontrolowane jest szczytowe ciśnienie w drogach oddechowych, a ustawiona jest obowiązkowa częstość oddechów i czas wdechu.
Po osiągnięciu zadanego ciśnienia przepływ gazu ustaje; jednak wydech nie rozpoczyna się, dopóki nie upłynie zadany czas wdechu.
W wentylacji kontrolowanej objętościowo (VCV) dostarczana jest stała objętość oddechowa przy użyciu zdefiniowanej przez użytkownika prędkości przepływu i czasu wdechu.
Ciśnienie w drogach oddechowych może się różnić, a nadmierne ciśnienie może prowadzić do barotraumy.
W tym badaniu badacze mieli na celu ocenę wpływu trybów wentylacji ze stałym przepływem, wentylacji kontrolowanej objętościowo i wentylacji kontrolowanej ciśnieniowo stosowanych na sali operacyjnej na rozwój niedodmy pooperacyjnej za pomocą ultrasonografii płuc.
Po uzyskaniu zgody nr 2024/241 od Komisji Etyki Badań Naukowych Szpitala Szkoleniowo-Badawczego Sancaktepe Şehit Prof. Dr. İlhan Varank, przeskanowano pacjentki zakwalifikowane do planowej histerektomii, które spełniały kryteria włączenia.
Włączono pacjentki, które po otrzymaniu szczegółowych informacji o badaniu wyraziły pisemną świadomą zgodę.
Zarejestrowano wiek, klasyfikację stanu fizycznego Amerykańskiego Towarzystwa Anestezjologów (skala ASA), wskaźnik masy ciała (BMI) oraz czas trwania operacji.
Ze względu na obserwacyjny charakter badania wykonano ultrasonograficzną ocenę płuc – uważaną za rutynowy składnik oceny przed znieczuleniem w klinice – i zarejestrowano wyniki ultrasonografii płuc.
Po ułożeniu każdego uczestnika na stole operacyjnym zastosowano standardowy monitoring anestezjologiczny, obejmujący tętno (HR), elektrokardiografię (EKG), nieinwazyjne monitorowanie ciśnienia tętniczego, średnie ciśnienie tętnicze (MAP), wysycenie krwi tlenem (SpO₂) oraz przetworzoną elektroencefalografię mierzoną za pomocą indeksu bispektralnego (BIS).
Parametry te zostały zarejestrowane.
Odpowiedni chirurgiczny poziom znieczulenia osiągnięto za pomocą wlewu propofolu-remifentanylu pod kontrolą monitorowania przetworzonej elektroencefalografii.
Po indukcji i dostosowaniu respiratora przez odpowiedzialnego anestezjologa obserwator zarejestrował parametry życiowe (SpO₂, HR, ciśnienie tętnicze, przetworzoną elektroencefalografię), tryb wentylacji, szczytowe ciśnienie w drogach oddechowych (Ppeak), dodatnie ciśnienie końcowo-wydechowe, ciśnienie plateau, objętość oddechową, częstość oddechów (f), końcowo-wydechowy dwutlenek węgla (EtCO₂), frakcję wdychanego tlenu (FiO₂), prędkość przepływu oraz stosunek wdechu do wydechu.
Pomiary rejestrowano w następujących punktach czasowych: przedoperacyjnie, po indukcji, przed i po wytworzeniu odmy otrzewnowej, przed i po ułożeniu oraz w 30-minutowych odstępach.
Analizę gazometryczną krwi tętniczej wykonano przed operacją oraz na oddziale pooperacyjnym (PACU).
Korzystając z parametrów życiowych, analizy gazometrycznej i parametrów respiratora, oceniono tętno, średnie ciśnienie tętnicze, wysycenie krwi tlenem (SpO₂), moc mechaniczną, podatność płuc, końcowo-wydechowy dwutlenek węgla (EtCO₂), ciśnienie parcjalne dwutlenku węgla (pCO₂), ciśnienie parcjalne tlenu (pO₂), stosunek ciśnienia parcjalnego tlenu we krwi tętniczej do frakcji wdychanego tlenu (stosunek PaO₂/FiO₂), indeks bispektralny (BIS) oraz ciśnienie wewnątrzbrzuszne.
W celu analgezji pooperacyjnej rejestrowano techniki i leki wybrane przez odpowiedzialnego anestezjologa, w tym leki dożylne i techniki osiowe.
Zgodnie z rutynową praktyką kliniczną pacjentki zostały przeniesione z oddziału pooperacyjnego na oddział, gdy wynik w skali wizualno-analogowej (VAS) wynosił ≤3, a zmodyfikowany wynik Aldrete'a wynosił ≥9.
Ultrasonograficzne oceny płuc wykonano w momencie przeniesienia oraz po 2 i 24 godzinach po operacji.
Oceniono zmiany w wynikach ultrasonografii płuc w porównaniu z wartościami przedoperacyjnymi.
Wyniki bólu rejestrowano za pomocą skali wizualno-analogowej po 2, 6, 12 i 24 godzinach po operacji.
Moc statystyczna badania została wyrażona jako 1-β (β = prawdopodobieństwo błędu typu II), a moc 80% uznano za wystarczającą.
Aby osiągnąć 80% mocy na poziomie istotności α = 0,05, wymagano co najmniej 22 pacjentek w grupie (łącznie 66 pacjentek).
Biorąc pod uwagę możliwość utraty danych, zaplanowano włączenie do badania 78 pacjentek.