延长消融与肺静脉隔离治疗持续性心房颤动 (EXTEND-PVI)

背景 房颤导管消融的基石是肺静脉（PV）隔离（PVI）。 单纯PVI在阵发性房颤患者中非常有效；然而，其在非阵发性房颤（持续性和长期持续性）患者中的疗效较低。 因此，针对非阵发性房颤患者，已开发并研究了额外的消融策略。 然而，比较单纯PVI与扩展消融策略（PVI联合额外线性损伤）的随机导管研究结果并不一致。 虽然一些研究表明，与单纯PVI相比，添加线性损伤并未改善窦性心律（SR）的维持，但其他研究则显示，包括线性损伤在内的广泛消融方法优于单纯PVI。 这些研究中成功的一个关键决定因素是消融损伤组的完整性。 在单独使用射频（RF）能量的研究中，例如STAR AF II试验，所有计划的线性消融损伤在手术期间仅在74%的患者中完成。 此外，在CAPLA研究中，比较单纯PVI与PVI联合使用顶部和下壁线进行左心房（LA）后壁隔离时，75%的患者存在后壁重新连接。 然而，仅依赖RF能量的较旧导管消融研究结果不能直接外推到使用PF能量或组合PF/RF系统进行的现代手术，这些系统还支持同时进行心内膜标测，从而可靠识别传导间隙并完成消融损伤。 这些新型能量模式及其组合的显著更高疗效引发了一个问题：与单纯PVI相比，包括线性损伤在内的高效全面心内膜消融是否与更优的窦性心律维持相关。

因此，本研究旨在使用支持PF和RF能量消融及3D标测的技术，在持续性房颤患者中比较单纯PVI与扩展消融策略（PVI加线性损伤）。

研究设计 前瞻性、随机对照试验，将在捷克共和国的4个中心进行。

研究人群 本研究关注根据近期ESC指南定义的持续性房颤患者（即，≥2次房颤发作；≥1次发作持续时间>7天），这些患者根据这些指南中概述的适应症标准被转诊进行导管消融。

纳入标准：

• 症状性持续性房颤
• 过去12个月内≥1次持续性房颤发作
• 签署知情同意书

排除标准：

• 首次发作的房颤、阵发性房颤、长期持续性房颤、永久性房颤
• 入院时无I/III类抗心律失常药物下为窦性心律
• 继发性房颤（例如甲状腺功能亢进）
• 任何既往左心房消融史
• 严重瓣膜疾病（二尖瓣反流≥3+、中度或重度主动脉瓣狭窄）或瓣膜手术或介入史
• 左心室射血分数≤40%
• 肺动脉高压（估计肺动脉收缩压≥40 mmHg）
• 症状性冠状动脉疾病
• 妊娠
• 左心房前后径≥55 mm
• 体重指数≥40 kg/m²
• 年龄≥80岁
• 慢性肾脏病3b期或更高
• 抗凝禁忌症
• 导管消融的一般禁忌症
• 由于其他合并症导致预期寿命<2年 随机化和盲法 患者将被随机分配到PVI-plus组或PVI-only组。手术操作者、参与手术的人员以及参与患者临床随访的工作人员将不设盲，即知晓治疗分配。

心电图监测将在参与中心外进行，分析心电图记录的技术员和医生将对患者的分组完全设盲。

电生理研究和消融手术 消融将使用支持心内膜标测和PF及RF能量输送的消融系统（Affera, Medtronic, USA）进行。PVI-only组的消融治疗目标仅为PVI。PVI-plus组的目标是除PVI外，部署全面的消融损伤组，旨在阻断主要心房折返环路，包括顶部和下壁线、二尖瓣周围（外侧或前侧）线、左心房间隔线，以及右心房的CTI线与腔间线。

门诊随访和空白期 从随机化当天开始，门诊随访将安排在2、6和12个月。前2个月将作为空白期。如果在空白期内发生房颤/房性心动过速/房扑复发，允许使用抗心律失常药物和/或电复律进行管理。此外，所有在2个月访视时出现房颤的患者，无论症状负担如何，都将被转诊进行早期电复律，以便大多数患者在窦性心律下进入节律分析期。从随机化当天开始，将在3、6、9和12个月进行5天心电图监测，之后每6个月进行一次。

终点 主要终点 主要结果是12个月内（2个月空白期后）无复发性房颤、房性心动过速或房扑，评估为首次记录到复发的时间。房颤/房性心动过速/房扑发作定义为：(1) 在3、6、9或12个月进行的Holter监测中记录到至少30秒连续可解释信号，或(2) 在计划或紧急访视期间，12导联心电图显示整个描记中存在心律失常，且至少10秒连续可解释信号。

次要终点

• 根据3、6、9或12个月的计划5天Holter监测评估的房颤/房扑/房性心动过速负荷
• 房颤相关临床结果，即在整个研究过程中因记录到的房颤/房扑/房性心动过速复发而进行的紧急访视或住院
• 使用AFEQT问卷评估生活质量（基线和12个月评估之间的变化）
• 主要不良临床结果（MACE），包括整个研究过程中的心血管死亡、中风、心肌梗死或因心力衰竭住院 研究将使用临床终点委员会（CEC）审查和裁决临床终点及不良事件/严重不良事件。

数据管理 将为本研究开发一个定制网站。每个参与的医疗中心将有权访问网站的专用部分（数据录入和随机化）。

样本量计算 我们假设PVI-only组中60%的患者在随访的第一年将达到无房颤/房性心动过速/房扑。相比之下，PVI-plus组中至少73%的患者预期无房颤/房扑/房性心动过速，对应绝对差异≥13%。假设双侧α水平为0.05，功效为80%，每组需要206名患者。预计脱落率<5%，计划招募450名患者。

统计分析和方 主要和次要终点的分析将基于意向治疗（ITT）原则。分析中将采用标准描述性统计方法。分类数据将使用绝对和相对频率进行总结，而连续数据将根据数据分布使用均值与标准差（SD）或中位数与四分位距（IQR）进行描述。Kaplan-Meier估计和Cox比例风险回归模型将用于数据可视化和主要终点以及临床终点（房颤相关结果和MACE）的分析，治疗组作为协变量。PVI-plus方法的优越性（12个月时无房颤）将使用双侧Z检验进行评估。特定时间框架内的房颤负荷值将使用Mann-Whitney检验进行多重性调整，以评估两组之间差异的统计显著性。此外，配对Wilcoxon符号秩检验将用于评估每组内AFEQT从基线到12个月值变化的统计显著性。次要终点将按固定层次顺序进行测试。