Ablación Extendida Frente a Aislamiento de Venas Pulmonares para Tratar la Fibrilación Auricular Persistente (EXTEND-PVI)

ANTECEDENTES La piedra angular de la ablación con catéter para la FA es el aislamiento de las venas pulmonares (VP) (AVP). El AVP solo es altamente efectivo en pacientes con FA paroxística; sin embargo, su eficacia es menor en pacientes con FA no paroxística (persistente y persistente de larga duración). Por esta razón, se han desarrollado e investigado estrategias de ablación adicionales en pacientes con FA no paroxística. Sin embargo, los resultados de estudios aleatorizados basados en catéter que comparan solo el AVP con estrategias de ablación extendida que combinan el AVP con lesiones lineales adicionales han sido inconsistentes. Mientras que algunos estudios no mostraron mejoría en el mantenimiento del ritmo sinusal (RS) con la adición de lesiones lineales en comparación con solo el AVP, otros estudios demostraron la superioridad de un enfoque de ablación extenso, incluidas lesiones lineales sobre solo el AVP. Un determinante clave del éxito en estos estudios es la integridad del conjunto de lesiones de ablación. En estudios que utilizan solo energía de radiofrecuencia (RF), como el ensayo STAR AF II, todas las lesiones de ablación lineal planificadas se completaron en solo el 74% de los pacientes durante el procedimiento. Además, en el estudio CAPLA, que compara solo el AVP con el AVP combinado con el aislamiento adicional de la pared posterior de la aurícula izquierda (AI) utilizando líneas del techo e inferior, hubo reconexiones de la pared posterior en el 75% de los pacientes. Sin embargo, los resultados de estudios antiguos de ablación con catéter que dependían únicamente de la energía RF no pueden extrapolarse directamente a procedimientos contemporáneos realizados con energía PF o sistemas combinados PF/RF que también permiten el mapeo endocárdico simultáneo y, por lo tanto, la identificación confiable de brechas de conducción y la finalización de las lesiones de ablación. La eficacia marcadamente mayor de estas modalidades de energía más nuevas y sus combinaciones plantea la cuestión de si una ablación endocárdica integral altamente efectiva, incluidas las lesiones lineales, se asociará con un mantenimiento superior del ritmo sinusal en comparación con solo el AVP.

El objetivo de este estudio es, por lo tanto, comparar solo el AVP con una estrategia de ablación extendida (AVP más lesiones lineales) en pacientes con FA persistente, utilizando una tecnología que permite la ablación con energía tanto PF como RF y mapeo 3D.

DISEÑO DEL ESTUDIO Ensayo controlado aleatorizado prospectivo que se realizará en 4 centros de la República Checa.

POBLACIÓN DEL ESTUDIO El estudio se centra en pacientes con FA persistente según se define en las guías recientes de la ESC (es decir, con ≥2 episodios de FA; ≥1 episodio con una duración >7 días) que son referidos para ablación con catéter de acuerdo con los criterios de indicación descritos en estas guías.

Criterios de inclusión:

• FA persistente sintomática
• ≥1 episodio de FA persistente en los últimos 12 meses
• consentimiento informado firmado

Criterios de exclusión:

• FA de primera manifestación, FA paroxística, FA persistente de larga duración, FA permanente
• RS al ingreso sin fármacos antiarrítmicos de clase I/III
• FA de causa secundaria (por ejemplo, hipertiroidismo)
• cualquier ablación previa de la AI
• enfermedad valvular grave (insuficiencia mitral ≥3+, estenosis aórtica moderada o grave) o antecedentes de cirugía o intervención valvular
• fracción de eyección del ventrículo izquierdo ≤40%
• hipertensión pulmonar (presión arterial pulmonar sistólica estimada ≥40 mm Hg)
• enfermedad arterial coronaria sintomática
• embarazo
• diámetro anteroposterior de la AI ≥55 mm
• índice de masa corporal ≥40 kg/m²
• edad ≥80 años
• enfermedad renal crónica estadio 3b o superior
• contraindicación para la anticoagulación
• contraindicaciones generales para la ablación con catéter
• esperanza de vida <2 años debido a otras comorbilidades

ALEATORIZACIÓN Y ENMASCARAMIENTO Los pacientes serán aleatorizados al brazo AVP-plus o AVP-solo. Los operadores, el personal involucrado en el procedimiento y el personal que participa en el seguimiento clínico del paciente no estarán cegados a la asignación del tratamiento.

El monitoreo de ECG se realizará fuera de los centros participantes, y los técnicos y médicos que analicen las grabaciones de ECG estarán completamente cegados a la asignación del paciente.

ESTUDIO ELECTROFISIOLÓGICO Y PROCEDIMIENTO DE ABLACIÓN La ablación se realizará utilizando un sistema de ablación que permite el mapeo endocárdico y la aplicación de energía tanto PF como RF (Affera, Medtronic, EE. UU.). El objetivo de la terapia de ablación en el brazo AVP-solo será solo el AVP. El objetivo en el brazo AVP-plus será, además del AVP, la implementación de un conjunto integral de lesiones de ablación diseñado para bloquear los principales circuitos de reentrada auricular, incluidas las líneas del techo y del fondo, la línea perimitral (lateral o anterior), la línea septal en la aurícula izquierda y la línea CTI con línea intercaval en la aurícula derecha.

SEGUIMIENTO AMBULATORIO Y PERÍODO DE BLANQUEO A partir del día de la aleatorización, se programarán visitas de seguimiento ambulatorio a los 2, 6 y 12 meses. Los primeros 2 meses servirán como período de blanqueo. En caso de recurrencia de FA/AT/AFL durante el período de blanqueo, se permite el manejo con fármacos antiarrítmicos y/o cardioversión eléctrica. Además, todos los pacientes que presenten FA en la visita de los 2 meses, independientemente de la carga sintomática, serán referidos para cardioversión eléctrica temprana, de modo que la mayoría de los pacientes entren en el período de análisis del ritmo en RS. Se realizará un monitoreo de ECG de cinco días a los 3, 6, 9 y 12 meses a partir del día de la aleatorización, y cada 6 meses a partir de entonces.

OBJETIVOS Punto final primario El resultado primario es la ausencia de FA, AT o AFL recurrente durante los primeros 12 meses (post período de blanqueo de 2 meses), evaluado como tiempo hasta la primera recurrencia documentada. Un episodio de FA/AT/AFL se define como (1) una grabación que demuestre al menos 30 segundos de señal interpretable continua durante el monitoreo Holter realizado a los 3, 6, 9 o 12 meses, o (2) un ECG de 12 derivaciones que demuestre la arritmia en todo el trazado, con al menos 10 segundos de señal interpretable continua durante visitas programadas o de emergencia.

Puntos finales secundarios

• Carga de FA/AFL/AT según el monitoreo Holter programado de 5 días a los 3, 6, 9 o 12 meses
• Resultados clínicos relacionados con la FA, es decir, visitas de emergencia u hospitalizaciones debido a recurrencia documentada de FA/AFL/AT durante todo el curso del estudio
• Evaluación de la calidad de vida utilizando el cuestionario AFEQT (un cambio entre la evaluación basal y a los 12 meses)
• Resultados clínicos adversos mayores (MACE), un compuesto de muerte cardiovascular, accidente cerebrovascular, infarto de miocardio u hospitalización por insuficiencia cardíaca durante todo el curso del estudio

El estudio utilizará un CEC para revisar y adjudicar los puntos finales clínicos y los AE/SAE.

GESTIÓN DE DATOS Se desarrollará un sitio web a medida para el estudio. Cada centro médico participante tendrá acceso a una sección dedicada del sitio web (entrada de datos y aleatorización).

CÁLCULO DEL TAMAÑO DE LA MUESTRA Suponemos que el 60% de los pacientes en el grupo AVP-solo logrará la ausencia de FA/AT/AFL durante el primer año de seguimiento. En contraste, se espera ausencia de FA/AFL/AT en el grupo AVP-plus en al menos el 73% de los pacientes, correspondiendo a una diferencia absoluta de ≥13%. Suponiendo un nivel alfa bilateral de 0,05, una potencia del 80%, se requerirán un total de 206 pacientes por grupo. Con una tasa de abandono anticipada de <5%, se planea incluir 450 pacientes.

ANÁLISIS ESTADÍSTICO Y MÉTODOS Los análisis de los puntos finales primarios y secundarios se basarán en el principio de intención de tratar (ITT). Se emplearán métodos estadísticos descriptivos estándar en el análisis. Los datos categóricos se resumirán utilizando frecuencias absolutas y relativas, mientras que los datos continuos se describirán utilizando la media con desviación estándar (DE) o la mediana con rango intercuartílico (IQR), dependiendo de la distribución de los datos. Las estimaciones de Kaplan-Meier y los modelos de regresión de riesgos proporcionales de Cox se utilizarán para la visualización de datos y el análisis del punto final primario, así como del punto final clínico (resultados relacionados con la FA y MACE), con el grupo de tratamiento incluido como covariable. La superioridad del enfoque AVP-plus (ausencia de FA a los 12 meses) se evaluará utilizando una prueba Z bilateral. Los valores de la carga de FA en intervalos de tiempo específicos se evaluarán utilizando la prueba de Mann-Whitney con ajuste de multiplicidad para evaluar la significancia estadística de las diferencias entre los dos grupos. Además, la prueba de rangos con signo de Wilcoxon pareada se utilizará para evaluar la significancia estadística de los cambios en AFEQT dentro de cada grupo entre los valores basales y a los 12 meses. Los puntos finales secundarios se probarán en una secuencia jerárquica fija.