Ablation étendue versus isolation des veines pulmonaires pour traiter la fibrillation auriculaire persistante (EXTEND-PVI)

CONTEXTE La pierre angulaire de l'ablation par cathéter pour la FA est l'isolation des veines pulmonaires (IVP). L'IVP seule est très efficace chez les patients atteints de FA paroxystique ; cependant, son efficacité est moindre chez les patients atteints de FA non paroxystique (persistante et persistante de longue date). Pour cette raison, des stratégies d'ablation supplémentaires ont été développées et étudiées chez les patients atteints de FA non paroxystique. Cependant, les résultats des études randomisées basées sur le cathéter comparant l'IVP seule à des stratégies d'ablation étendues combinant l'IVP à des lésions linéaires supplémentaires ont été incohérents. Alors que certaines études n'ont montré aucune amélioration du maintien du rythme sinusal (RS) avec l'ajout de lésions linéaires par rapport à l'IVP seule, d'autres études ont démontré la supériorité d'une approche d'ablation extensive, incluant des lésions linéaires par rapport à l'IVP seule. Un déterminant clé du succès dans ces études est l'exhaustivité de l'ensemble des lésions d'ablation. Dans les études utilisant uniquement l'énergie radiofréquence (RF), comme l'essai STAR AF II, toutes les lésions d'ablation linéaires prévues ont été réalisées chez seulement 74 % des patients pendant la procédure. De plus, dans l'étude CAPLA, comparant l'IVP seule à l'IVP combinée à l'isolation supplémentaire de la paroi postérieure de l'oreillette gauche (OG) à l'aide de lignes du toit et inférieure, des reconnexions de la paroi postérieure étaient présentes chez 75 % des patients. Cependant, les résultats des études plus anciennes d'ablation par cathéter reposant uniquement sur l'énergie RF ne peuvent pas être directement extrapolés aux procédures contemporaines réalisées avec l'énergie PF ou des systèmes combinés PF/RF qui permettent également un mapping endocardique simultané et donc une identification fiable des brèches de conduction et une réalisation complète des lésions d'ablation. L'efficacité nettement supérieure de ces nouvelles modalités énergétiques et de leurs combinaisons soulève la question de savoir si une ablation endocardique complète hautement efficace, incluant des lésions linéaires, sera associée à un maintien supérieur du rythme sinusal par rapport à l'IVP seule.

L'objectif de cette étude est donc de comparer l'IVP seule à une stratégie d'ablation étendue (IVP plus lésions linéaires) chez les patients atteints de FA persistante, en utilisant une technologie permettant l'ablation avec à la fois l'énergie PF et RF et le mapping 3D.

CONCEPTION DE L'ÉTUDE Essai contrôlé randomisé prospectif qui sera mené dans 4 centres en République tchèque.

POPULATION DE L'ÉTUDE L'étude se concentre sur les patients atteints de FA persistante telle que définie dans les récentes lignes directrices de l'ESC (c'est-à-dire avec ≥2 épisodes de FA ; ≥1 épisode d'une durée de >7 jours) qui sont adressés pour ablation par cathéter conformément aux critères d'indication décrits dans ces lignes directrices.

Critères d'inclusion :

• FA persistante symptomatique
• ≥1 épisode de FA persistante au cours des 12 derniers mois
• consentement éclairé signé

Critères d'exclusion :

• FA de première manifestation, FA paroxystique, FA persistante de longue date, FA permanente
• RS à l'admission sans antiarythmiques de classe I/III
• FA de cause secondaire (par exemple hyperthyroïdie)
• toute ablation antérieure de l'OG
• valvulopathie sévère (insuffisance mitrale ≥3+, sténose aortique modérée ou sévère) ou antécédent de chirurgie ou d'intervention valvulaire
• fraction d'éjection ventriculaire gauche ≤40 %
• hypertension artérielle pulmonaire (pression artérielle pulmonaire systolique estimée ≥40 mm Hg)
• maladie coronarienne symptomatique
• grossesse
• diamètre antéropostérieur de l'OG ≥55 mm
• indice de masse corporelle ≥40 kg/m²
• âge ≥80 ans
• maladie rénale chronique de stade 3b ou supérieur
• contre-indication à l'anticoagulation
• contre-indications générales à l'ablation par cathéter
• espérance de vie <2 ans en raison d'autres comorbidités RANDOMISATION ET MASQUAGE Les patients seront randomisés dans le bras IVP-plus ou IVP-seule. Les opérateurs, le personnel impliqué dans la procédure et le personnel participant au suivi clinique du patient ne seront pas en aveugle quant à l'attribution du traitement.

La surveillance ECG sera effectuée en dehors des centres participants, et les techniciens et médecins analysant les enregistrements ECG seront totalement en aveugle quant à l'affectation du patient.

ÉTUDE ÉLECTROPHYSIOLOGIQUE ET PROCÉDURE D'ABLATION L'ablation sera réalisée à l'aide d'un système d'ablation permettant le mapping endocardique et la délivrance à la fois d'énergie PF et RF (Affera, Medtronic, USA). L'objectif de la thérapie d'ablation dans le bras IVP-seule sera l'IVP seule. L'objectif dans le bras IVP-plus sera, en plus de l'IVP, le déploiement d'un ensemble complet de lésions d'ablation conçu pour bloquer les principaux circuits de réentrée auriculaire, incluant les lignes du toit et du plancher, la ligne perimitrale (latérale ou antérieure), la ligne septale dans l'oreillette gauche, et la ligne CTI avec ligne intercave dans l'oreillette droite.

SUIVI AMBULATOIRE ET PÉRIODE DE BLINDAGE À partir du jour de la randomisation, des visites de suivi ambulatoire seront programmées à 2, 6 et 12 mois. Les 2 premiers mois serviront de période de blindage. En cas de récidive de FA/AT/AFL pendant la période de blindage, la prise en charge avec des antiarythmiques et/ou une cardioversion électrique est autorisée. De plus, tous les patients présentant une FA à la visite de 2 mois, quelle que soit la charge symptomatique, seront adressés pour une cardioversion électrique précoce, de sorte que la majorité des patients entrent dans la période d'analyse du rythme en RS. Un monitoring ECG de 5 jours sera effectué à 3, 6, 9 et 12 mois à partir du jour de la randomisation, puis tous les 6 mois.

CRITÈRES D'ÉVALUATION Critère principal Le critère principal est l'absence de récidive de FA, AT ou AFL pendant les 12 premiers mois (après la période de blindage de 2 mois), évaluée comme le délai jusqu'à la première récidive documentée. Un épisode de FA/AT/AFL est défini soit (1) par un enregistrement démontrant au moins 30 secondes de signal interprétable continu pendant le monitoring Holter réalisé à 3, 6, 9 ou 12 mois, soit (2) par un ECG 12 dérivations démontrant l'arythmie sur tout le tracé, avec au moins 10 secondes de signal interprétable continu pendant les visites programmées ou d'urgence.

Critères secondaires

• Charge de FA/AFL/AT selon le monitoring Holter de 5 jours programmé à 3, 6, 9 ou 12 mois
• Résultats cliniques liés à la FA, c'est-à-dire visites d'urgence ou hospitalisations dues à une récidive documentée de FA/AFL/AT pendant toute la durée de l'étude
• Évaluation de la qualité de vie à l'aide du questionnaire AFEQT (un changement entre l'évaluation initiale et celle à 12 mois)
• Résultats cliniques indésirables majeurs (MACE), un composite de décès cardiovasculaire, accident vasculaire cérébral, infarctus du myocarde ou hospitalisation pour insuffisance cardiaque pendant toute la durée de l'étude L'étude utilisera un CEC pour examiner et juger les critères d'évaluation cliniques et les EI/SEI.

Gestion des données Un site web sur mesure sera développé pour l'étude. Chaque centre médical participant aura accès à une section dédiée du site web (saisie des données et randomisation).

Calcul de la taille d'échantillon Nous supposons que 60 % des patients du groupe IVP-seule atteindront l'absence de FA/AT/AFL pendant la première année de suivi. En revanche, l'absence de FA/AFL/AT dans le groupe IVP-plus est attendue chez au moins 73 % des patients, correspondant à une différence absolue de ≥13 %. En supposant un niveau alpha bilatéral de 0,05, une puissance de 80 %, un total de 206 patients par groupe sera nécessaire. Avec un taux d'abandon anticipé de <5 %, 450 patients sont prévus pour être inclus.

Analyse statistique et méthodes Les analyses des critères principaux et secondaires seront basées sur le principe de l'intention de traiter (ITT). Des méthodes statistiques descriptives standard seront employées dans l'analyse. Les données catégorielles seront résumées à l'aide de fréquences absolues et relatives, tandis que les données continues seront décrites à l'aide soit de la moyenne avec l'écart-type (ET), soit de la médiane avec l'intervalle interquartile (IIQ), selon la distribution des données. Les estimations de Kaplan-Meier et les modèles de régression à risques proportionnels de Cox seront utilisés pour la visualisation des données et l'analyse du critère principal, ainsi que du critère clinique (résultats liés à la FA et MACE), avec le groupe de traitement inclus comme covariable. La supériorité de l'approche IVP-plus (absence de FA à 12 mois) sera évaluée à l'aide d'un test Z bilatéral. Les valeurs de la charge de FA à des moments spécifiques seront évaluées à l'aide du test de Mann-Whitney avec ajustement de multiplicité pour évaluer la signification statistique des différences entre les deux groupes. De plus, le test de Wilcoxon apparié sera utilisé pour évaluer la signification statistique des changements dans l'AFEQT au sein de chaque groupe entre les valeurs initiales et celles à 12 mois. Les critères secondaires seront testés dans une séquence hiérarchique fixe.