Расширенная абляция в сравнении с изоляцией легочных вен для лечения персистирующей фибрилляции предсердий (EXTEND-PVI)

ОСНОВАНИЕ Основой катетерной абляции при ФП является изоляция легочных вен (ЛВ). Изоляция ЛВ сама по себе высокоэффективна у пациентов с пароксизмальной ФП; однако её эффективность ниже у пациентов с непароксизмальной ФП (персистирующей и длительно персистирующей). По этой причине были разработаны и исследованы дополнительные стратегии абляции у пациентов с непароксизмальной ФП. Однако результаты рандомизированных катетерных исследований, сравнивающих только изоляцию ЛВ с расширенными стратегиями абляции, сочетающими изоляцию ЛВ с дополнительными линейными поражениями, были противоречивыми. В то время как некоторые исследования не показали улучшения поддержания синусового ритма (СР) при добавлении линейных поражений по сравнению с только изоляцией ЛВ, другие исследования продемонстрировали превосходство обширного подхода к абляции, включая линейные поражения, над только изоляцией ЛВ. Ключевым фактором успеха в этих исследованиях является полнота набора абляционных поражений. В исследованиях, использующих только радиочастотную (РЧ) энергию, таких как исследование STAR AF II, все запланированные линейные абляционные поражения были завершены только у 74% пациентов во время процедуры. Более того, в исследовании CAPLA, сравнивающем только изоляцию ЛВ с изоляцией ЛВ в сочетании с дополнительной изоляцией задней стенки левого предсердия (ЛП) с использованием крышечной и нижней линий, повторные соединения задней стенки присутствовали у 75% пациентов. Однако результаты более ранних исследований катетерной абляции, полагавшихся исключительно на РЧ энергию, не могут быть непосредственно экстраполированы на современные процедуры, выполняемые с использованием ПФ энергии или комбинированных систем ПФ/РЧ, которые также позволяют проводить одновременное эндокардиальное картирование и, следовательно, надежное выявление проводящих пробелов и завершение абляционных поражений. Значительно более высокая эффективность этих новых энергетических модальностей и их комбинаций поднимает вопрос о том, будет ли высокоэффективная комплексная эндокардиальная абляция, включая линейные поражения, связана с лучшим поддержанием синусового ритма по сравнению с только изоляцией ЛВ.

Целью данного исследования, таким образом, является сравнение только изоляции ЛВ с расширенной стратегией абляции (изоляция ЛВ плюс линейные поражения) у пациентов с персистирующей ФП с использованием технологии, позволяющей проводить абляцию как ПФ, так и РЧ энергией и 3D картирование.

ДИЗАЙН ИССЛЕДОВАНИЯ Проспективное рандомизированное контролируемое исследование, которое будет проводиться в 4 центрах в Чехии.

ПОПУЛЯЦИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ Исследование сосредоточено на пациентах с персистирующей ФП, как определено в недавних рекомендациях ESC (т.е., с ≥2 эпизодами ФП; ≥1 эпизодом продолжительностью >7 дней), которым показана катетерная абляция в соответствии с критериями показаний, изложенными в этих рекомендациях.

Критерии включения:

• симптоматическая персистирующая ФП
• ≥1 эпизод персистирующей ФП за последние 12 месяцев
• подписанное информированное согласие

Критерии исключения:

• впервые проявившаяся ФП, пароксизмальная ФП, длительно персистирующая ФП, постоянная ФП
• СР при поступлении без приема ААП класса I/III
• ФП вторичной причины (например, гипертиреоз)
• любая предыдущая абляция ЛП
• тяжелое клапанное заболевание (недостаточность митрального клапана ≥3+, умеренный или тяжелый аортальный стеноз) или история клапанной хирургии или вмешательства
• фракция выброса левого желудочка ≤40%
• легочная гипертензия (оценочное систолическое давление в легочной артерии ≥40 мм рт.ст.)
• симптоматическая ишемическая болезнь сердца
• беременность
• переднезадний диаметр ЛП ≥55 мм
• индекс массы тела ≥40 кг/м2
• возраст ≥80 лет
• хроническая болезнь почек стадии 3b или выше
• противопоказание к антикоагуляции
• общие противопоказания к катетерной абляции
• ожидаемая продолжительность жизни <2 лет из-за других сопутствующих заболеваний РАНДОМИЗАЦИЯ И МАСКИРОВАНИЕ Пациенты будут рандомизированы в группу изоляции ЛВ плюс или только изоляции ЛВ. Операторы, персонал, участвующий в процедуре, и сотрудники, участвующие в клиническом наблюдении за пациентом, не будут ослеплены относительно распределения по лечению.

Мониторинг ЭКГ будет проводиться вне участвующих центров, и техники и врачи, анализирующие записи ЭКГ, будут полностью ослеплены относительно назначения пациента.

ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ И ПРОЦЕДУРА АБЛЯЦИИ Абляция будет выполняться с использованием системы абляции, позволяющей проводить эндокардиальное картирование и подачу как ПФ, так и РЧ энергии (Affera, Medtronic, США). Целью абляционной терапии в группе только изоляции ЛВ будет только изоляция ЛВ. Целью в группе изоляции ЛВ плюс будет, помимо изоляции ЛВ, создание комплексного набора абляционных поражений, предназначенного для блокирования основных предсердных циркуляций повторного входа, включая крышечную и нижнюю линии, перимитральную (латеральную или переднюю) линию, септальную линию в левом предсердии и линию КТИ с межполой линией в правом предсердии.

АМБУЛАТОРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ И ПЕРИОД «ОТМИРАНИЯ» Начиная со дня рандомизации, амбулаторные визиты для наблюдения будут запланированы на 2, 6 и 12 месяцев. Первые 2 месяца будут служить периодом «отмирания». В случае рецидива ФП/ТП/ТТ во время периода «отмирания» разрешается лечение с помощью ААП и/или электрической кардиоверсии. Кроме того, всем пациентам с ФП на визите через 2 месяца, независимо от выраженности симптомов, будет рекомендована ранняя электрическая кардиоверсия, чтобы большинство пациентов вступили в период анализа ритма в СР. Пятидневный мониторинг ЭКГ будет проводиться на 3, 6, 9 и 12 месяцев, начиная со дня рандомизации, и каждые 6 месяцев thereafter.

КОНЕЧНЫЕ ТОЧКИ Первичная конечная точка Первичным исходом является отсутствие рецидива ФП, ТП или ТТ в течение первых 12 месяцев (после 2-месячного периода «отмирания»), оцениваемое как время до первого документально подтвержденного рецидива. Эпизод ФП/ТП/ТТ определяется как либо (1) запись, демонстрирующая не менее 30 секунд непрерывного интерпретируемого сигнала во время мониторирования Холтера, проведенного на 3, 6, 9 или 12 месяцев, либо (2) 12-канальная ЭКГ, демонстрирующая аритмию на протяжении всей записи, с не менее чем 10 секундами непрерывного интерпретируемого сигнала во время плановых или экстренных визитов.

Вторичные конечные точки

• Нагрузка ФП/ТТ/ТП согласно плановому 5-дневному мониторированию Холтера на 3, 6, 9 или 12 месяцев
• Клинические исходы, связанные с ФП, т.е., экстренные визиты или госпитализации из-за документально подтвержденного рецидива ФП/ТТ/ТП в течение всего исследования
• Оценка качества жизни с использованием вопросника AFEQT (изменение между исходным уровнем и оценкой через 12 месяцев)
• Основные неблагоприятные клинические исходы (MACE), совокупность сердечно-сосудистой смерти, инсульта, инфаркта миокарда или госпитализации по поводу сердечной недостаточности в течение всего исследования Исследование будет использовать CEC для проверки и оценки клинических конечных точек и НЯ/СНЯ.

Управление данными Для исследования будет разработан специальный веб-сайт. Каждый участвующий медицинский центр будет иметь доступ к выделенному разделу веб-сайта (ввод данных и рандомизация).

Расчет размера выборки Мы предполагаем, что 60% пациентов в группе только изоляции ЛВ достигнут отсутствия ФП/ТП/ТТ в течение первого года наблюдения. Напротив, отсутствие ФП/ТТ/ТП в группе изоляции ЛВ плюс ожидается как минимум у 73% пациентов, что соответствует абсолютной разнице ≥13%. Принимая двусторонний уровень альфа 0,05, мощность 80%, потребуется в общей сложности 206 пациентов на группу. С ожидаемым уровнем отсева <5%, планируется включить 450 пациентов.

Статистический анализ и методы Анализ первичных и вторичных конечных точек будет основан на принципе намерения лечить (ITT). В анализе будут использованы стандартные описательные статистические методы. Категориальные данные будут суммированы с использованием абсолютных и относительных частот, в то время как непрерывные данные будут описаны с использованием либо среднего значения со стандартным отклонением (SD), либо медианы с межквартильным размахом (IQR), в зависимости от распределения данных. Оценки Каплана-Мейера и модели регрессии пропорциональных рисков Кокса будут использованы для визуализации данных и анализа первичной конечной точки, а также клинической конечной точки (исходы, связанные с ФП, и MACE), с включением группы лечения в качестве ковариаты. Превосходство подхода изоляции ЛВ плюс (отсутствие ФП через 12 месяцев) будет оцениваться с использованием двустороннего Z-теста. Значения нагрузки ФП в определенные временные рамки будут оцениваться с использованием теста Манна-Уитни с поправкой на множественность для оценки статистической значимости различий между двумя группами. Кроме того, парный знаковый ранговый тест Уилкоксона будет использован для оценки статистической значимости изменений в AFEQT внутри каждой группы между исходными значениями и значениями через 12 месяцев. Вторичные конечные точки будут тестироваться в фиксированной иерархической последовательности.