通过大脑激活减少烧伤患者的肌肉分解代谢 (REMBRANT)

大面积烧伤的危重患者发生严重骨骼肌消耗和无力（作为危重疾病相关性肌病和神经病的一部分）的风险极高。 这种状况是影响短期和长期预后的主要决定因素，会导致呼吸机脱机延迟、重症监护病房和住院时间延长、康复受损以及出院后持续的功能障碍。 在大面积烧伤患者中，肌肉流失在伤后早期阶段尤为迅速和严重，通常每天超过1公斤去脂体重，并伴有线粒体功能障碍、全身炎症、肌因子信号改变以及影响中枢、周围和自主神经系统的神经退行性变化。

尽管进行了广泛研究，但在危重烧伤患者中限制骨骼肌分解代谢的有效预防或治疗策略仍然有限。 营养优化、药物干预以及被动或辅助康复技术显示出最小或不一致的益处。 主动康复仍然是唯一经过验证的预防方法；然而，相当一部分烧伤患者由于深度镇静、有创机械通气、血流动力学不稳定、俯卧位、不稳定性骨折或烧伤的范围和严重程度而无法参与。 因此，在危重疾病的早期急性期能够安全有效地应用的康复策略存在关键的未满足需求。

神经康复的最新进展表明，即使在无法活动或无意识的患者中，中枢运动通路的激活也可能对骨骼肌产生抗分解代谢作用。 功能性本体感觉刺激（通过局部肌肉振动诱导的错觉运动）可激活皮质运动区，并已被证明能促进神经系统和骨骼肌内的抗退化过程。 重复经颅磁刺激是一种非侵入性神经调控技术，能够调节皮质兴奋性并增强神经可塑性，在各种神经和运动障碍中已确立其安全性和有效性。 虚拟现实辅助康复提供沉浸式多感官刺激，可能增强意识清醒患者的运动网络激活和参与度。

镇静策略是影响危重患者神经和功能预后的另一个关键决定因素。 传统的静脉镇静剂，包括丙泊酚、右美托咪定和苯二氮䓬类药物，与血流动力学不稳定、苏醒延迟、谵妄、药物蓄积以及潜在的神经退行性效应等不良反应相关。 使用异氟烷的吸入镇静是一种经过验证的替代方案，可实现可预测的苏醒、保留自主呼吸、减少阿片类药物需求，并可能改善神经认知预后。 其应用可能有助于ICU患者的每日镇静中断和早期康复策略。

REMBRANT（通过脑激活减少烧伤患者肌肉分解代谢）研究是一项单中心、随机、对照、开放标签的临床试验，旨在评估多模式脑激活康复策略是否能减轻大面积烧伤成年患者的骨骼肌分解代谢并改善功能预后。 该研究旨在将优化的镇静与创新的神经康复技术相结合，以针对导致危重疾病中肌肉消耗的中枢机制。

总共将纳入30名烧伤总面积超过30%、入住ICU并预计需要至少7天有创机械通气和持续镇静的成年患者。 参与者将以1:1的比例随机分配到接受标准护理的对照组或接受烧伤扩展康复计划的干预组。 该研究在单一专业烧伤中心进行，以确保复杂干预措施的标准化实施和统一的数据采集。

两组都将根据机构方案接受标准化的烧伤护理和常规康复。 对照组将使用标准静脉镇静剂（包括丙泊酚和/或右美托咪定）进行镇静。 干预组将在所需镇静期间接受异氟烷吸入镇静。 此外，干预组将接受烧伤扩展康复计划，包括功能性本体感觉刺激、重复经颅磁刺激以及在意识允许时的虚拟现实辅助康复。 功能性本体感觉刺激将在烧伤后早期急性期每天应用两次，而rTMS将每天进行一次以增强皮质激活。 基于虚拟现实的干预将作为半主动康复的一部分引入意识清醒的患者。

该研究的主要目的是评估干预措施对住院期间和出院后骨骼肌数量和功能状态的影响。 骨骼肌质量和身体成分将使用双能X射线吸收测定法、股直肌超声测量和人体测量学评估进行评估。 功能状态将使用标准化功能测试进行评估，包括医学研究委员会总分。

次要目标包括评估ICU住院时间、无呼吸机天数、认知恢复和生活质量。 生活质量将在出院时以及出院后3个月和6个月的随访中使用EQ-5D-5L问卷进行评估。 认知恢复将使用适合危重患者的标准化临床评估进行评估。

该研究的一个关键机制组成部分涉及对骨骼肌的详细代谢和分子分析。 通过常规手术过程中获得的肌肉活检样本，将使用高分辨率呼吸测量法评估线粒体生物能量学。 将分析线粒体功能的参数，包括氧化磷酸化能力、脂肪酸氧化和呼吸控制比，以确定干预措施对肌肉能量代谢的影响。

同时，将使用多重免疫分析法分析循环中和肌肉内的肌因子谱。 在住院期间的预定时间点，将在血浆样本和肌肉活检中测量参与肌肉代谢、炎症和神经肌肉信号传导的选定肌因子。 这些分析旨在阐明肌肉分解代谢和恢复的分子机制，并识别与康复反应相关的潜在生物标志物。

该研究将根据《赫尔辛基宣言》、良好临床实践指南和适用的当地监管要求进行。 在研究纳入前，将从所有参与者或其法定授权代表处获得书面知情同意书。 研究方案已获得当地伦理委员会的批准。

通过将优化的吸入镇静与适用于危重疾病急性期的创新神经康复技术相结合，REMBRANT研究旨在建立一种新的治疗方法，以限制危重烧伤患者的骨骼肌消耗。 这项研究的结果可能为肌肉分解代谢和恢复的中枢机制提供重要见解，并有助于改善这一脆弱患者群体的短期临床预后以及长期功能恢复和生活质量。