Réduction du catabolisme musculaire par activation cérébrale chez les patients brûlés (REMBRANT)

Les patients gravement malades atteints de brûlures étendues présentent un risque exceptionnellement élevé de développer une fonte musculaire squelettique profonde et une faiblesse dans le cadre de la myopathie et de la neuropathie liées aux maladies graves (CRIMYNE). Cette condition représente un déterminant majeur des résultats à court et à long terme, contribuant à un sevrage ventilatoire retardé, à une prolongation du séjour en unité de soins intensifs (USI) et à l'hôpital, à une rééducation altérée et à un handicap fonctionnel persistant après la sortie. Chez les patients atteints de brûlures importantes, la perte musculaire est particulièrement rapide et sévère pendant la phase précoce post-traumatique, dépassant fréquemment 1 kg de masse maigre par jour, et s'accompagne d'une dysfonction mitochondriale, d'une inflammation systémique, d'une altération de la signalisation des myokines et de changements neurodégénératifs affectant les systèmes nerveux central, périphérique et autonome.

Malgré des recherches approfondies, les stratégies préventives ou thérapeutiques efficaces pour limiter le catabolisme musculaire squelettique chez les patients brûlés gravement malades restent limitées. L'optimisation nutritionnelle, les interventions pharmacologiques et les techniques de rééducation passive ou assistée ont démontré des bénéfices minimes ou inconstants. La rééducation active reste la seule approche préventive prouvée ; cependant, une proportion substantielle de patients brûlés ne peuvent y participer en raison d'une sédation profonde, d'une ventilation mécanique invasive, d'une instabilité hémodynamique, d'un positionnement ventral, de fractures instables ou de l'étendue et de la gravité des brûlures. Par conséquent, il existe un besoin critique non satisfait de stratégies de rééducation pouvant être appliquées de manière sûre et efficace pendant la phase aiguë précoce de la maladie grave.

Les progrès récents en neuro-rééducation suggèrent que l'activation des voies motrices centrales peut exercer des effets anti-cataboliques sur le muscle squelettique même chez les patients immobilisés ou inconscients. La stimulation proprioceptive fonctionnelle (mouvements illusoires induits par vibration musculaire focale) active les zones motrices corticales et s'est avérée favoriser les processus anti-dégénératifs au sein du système nerveux et du muscle squelettique. La stimulation magnétique transcrânienne répétitive (rTMS) est une technique de neuromodulation non invasive capable de moduler l'excitabilité corticale et d'améliorer la neuroplasticité, avec une sécurité et une efficacité établies dans divers troubles neurologiques et moteurs. La rééducation assistée par réalité virtuelle (RV) fournit une stimulation multisensorielle immersive et peut améliorer l'activation et l'engagement des réseaux moteurs chez les patients conscients.

La stratégie de sédation est un autre déterminant critique des résultats neurologiques et fonctionnels chez les patients gravement malades. Les sédatifs intraveineux conventionnels, y compris le propofol, la dexmédétomidine et les benzodiazépines, sont associés à des effets indésirables tels que l'instabilité hémodynamique, un réveil prolongé, le délirium, l'accumulation de médicaments et des effets neurodégénératifs potentiels. La sédation par inhalation avec isoflurane représente une alternative validée qui permet un réveil prévisible, la préservation de la respiration spontanée, une réduction des besoins en opioïdes et potentiellement une amélioration des résultats neurocognitifs. Son utilisation peut faciliter les interruptions quotidiennes de sédation et les stratégies de rééducation précoce chez les patients en USI.

L'étude REMBRANT (REduction of Muscle catabolism through BRAin activation in burn patieNTs) est un essai clinique monocentrique, randomisé, contrôlé, ouvert, conçu pour évaluer si une stratégie de rééducation multimodale activant le cerveau peut atténuer le catabolisme musculaire squelettique et améliorer les résultats fonctionnels chez les patients adultes atteints de brûlures étendues. L'étude vise à intégrer une sédation optimisée avec des techniques innovantes de neuro-rééducation pour cibler les mécanismes centraux contribuant à la fonte musculaire dans les maladies graves.

Un total de 30 patients adultes avec des brûlures impliquant plus de 30 % de la surface corporelle totale (SCT), admis en USI et nécessitant une ventilation mécanique invasive et une sédation continue pendant au moins sept jours, seront inclus. Les participants seront randomisés dans un rapport 1:1 soit dans un groupe témoin recevant des soins standard, soit dans un groupe d'intervention recevant le Programme de Rééducation Étendu Burn-Bundle. L'étude est menée dans un seul centre spécialisé en brûlures pour assurer une mise en œuvre standardisée des interventions complexes et une acquisition de données uniforme.

Les deux groupes recevront des soins standardisés pour brûlures et une rééducation conventionnelle selon les protocoles institutionnels. Le groupe témoin sera sédaté en utilisant des sédatifs intraveineux standard, y compris le propofol et/ou la dexmédétomidine. Le groupe d'intervention subira une sédation par inhalation avec isoflurane pour la durée requise de sédation. De plus, le groupe d'intervention recevra le Programme de Rééducation Étendu Burn-Bundle, consistant en une stimulation proprioceptive fonctionnelle, une stimulation magnétique transcrânienne répétitive et une rééducation assistée par réalité virtuelle lorsque la conscience le permet. La stimulation proprioceptive fonctionnelle sera appliquée deux fois par jour pendant la phase aiguë précoce après la brûlure, tandis que la rTMS sera administrée une fois par jour pour potentialiser l'activation corticale. Les interventions basées sur la réalité virtuelle seront introduites chez les patients conscients dans le cadre d'une rééducation semi-active.

L'objectif principal de l'étude est d'évaluer l'effet de l'intervention sur la quantité de muscle squelettique et l'état fonctionnel pendant l'hospitalisation et après la sortie. La masse musculaire squelettique et la composition corporelle seront évaluées en utilisant l'absorptiométrie biphotonique à rayons X (DEXA), la mesure par ultrasons du muscle droit fémoral et des évaluations anthropométriques. L'état fonctionnel sera évalué en utilisant des tests fonctionnels standardisés, y compris le score total du Medical Research Council (MRC).

Les objectifs secondaires incluent l'évaluation de la durée de séjour en USI, des jours sans ventilation, de la récupération cognitive et de la qualité de vie. La qualité de vie sera évaluée en utilisant le questionnaire EQ-5D-5L à la sortie et lors des visites de suivi à 3 et 6 mois après la sortie de l'hôpital. La récupération cognitive sera évaluée en utilisant des évaluations cliniques standardisées adaptées aux patients gravement malades.

Une composante mécanistique clé de l'étude implique des analyses métaboliques et moléculaires détaillées du muscle squelettique. Des biopsies musculaires obtenues pendant les procédures chirurgicales de routine seront utilisées pour évaluer la bioénergétique mitochondriale en utilisant la respirométrie à haute résolution. Les paramètres de la fonction mitochondriale, y compris la capacité de phosphorylation oxydative, l'oxydation des acides gras et les ratios de contrôle respiratoire, seront analysés pour déterminer l'impact de l'intervention sur le métabolisme énergétique musculaire.

En parallèle, les profils de myokines circulantes et intramusculaires seront analysés en utilisant des immunoessais multiplex. Des myokines sélectionnées impliquées dans le métabolisme musculaire, l'inflammation et la signalisation neuro-musculaire seront mesurées dans des échantillons de plasma et des biopsies musculaires à des moments prédéfinis pendant l'hospitalisation. Ces analyses visent à élucider les mécanismes moléculaires sous-jacents au catabolisme musculaire et à la récupération, et à identifier des biomarqueurs potentiels associés à la réponse à la rééducation.

L'étude sera menée conformément à la Déclaration d'Helsinki, aux lignes directrices de Bonnes Pratiques Cliniques et aux exigences réglementaires locales applicables. Un consentement éclairé écrit sera obtenu de tous les participants ou de leurs représentants légaux autorisés avant l'inclusion dans l'étude. Le protocole de l'étude a été approuvé par le Comité d'Éthique local.

En combinant une sédation par inhalation optimisée avec des techniques innovantes de neuro-rééducation applicables pendant la phase aiguë de la maladie grave, l'étude REMBRANT vise à établir une nouvelle approche thérapeutique pour limiter la fonte musculaire squelettique chez les patients brûlés gravement malades. Les résultats de cette étude peuvent fournir des informations importantes sur les mécanismes centraux du catabolisme musculaire et de la récupération, et contribuer à améliorer les résultats cliniques à court terme ainsi que la récupération fonctionnelle à long terme et la qualité de vie dans cette population de patients vulnérables.