Redukce svalového katabolismu prostřednictvím mozkové aktivace u pacientů s popáleninami (REMBRANT)

Kriticky nemocní pacienti s rozsáhlými popáleninovými poraněními mají výjimečně vysoké riziko rozvoje výrazného úbytku a oslabení kosterního svalstva v rámci kritické onemocnění související myopatie a neuropatie (CRIMYNE). Tento stav představuje hlavní determinant krátkodobých i dlouhodobých výsledků, přispívá k opožděnému odvykání od ventilátoru, prodloužené délce pobytu na jednotce intenzivní péče (JIP) a v nemocnici, narušené rehabilitaci a přetrvávající funkční invaliditě po propuštění. U pacientů s rozsáhlými popáleninami je úbytek svalové hmoty obzvláště rychlý a závažný během rané fáze po poranění, často přesahuje 1 kg beztukové tělesné hmoty denně, a je doprovázen mitochondriální dysfunkcí, systémovým zánětem, změněnou signalizací myokinů a neurodegenerativními změnami postihujícími centrální, periferní a autonomní nervový systém.

Navzdory rozsáhlému výzkumu zůstávají účinné preventivní nebo terapeutické strategie k omezení katabolismu kosterního svalstva u kriticky nemocných popáleninových pacientů omezené. Nutriční optimalizace, farmakologické intervence a pasivní nebo asistované rehabilitační techniky prokázaly minimální nebo nekonzistentní přínos. Aktivní rehabilitace zůstává jediným prokázaným preventivním přístupem; nicméně podstatná část popáleninových pacientů se nemůže účastnit kvůli hluboké sedaci, invazivní mechanické ventilaci, hemodynamické nestabilitě, poloze vleže na břiše, nestabilním zlomeninám nebo rozsahu a závažnosti popáleninových poranění. V důsledku toho existuje kritická neuspokojená potřeba rehabilitačních strategií, které lze bezpečně a účinně aplikovat během rané akutní fáze kritického onemocnění.

Nedávné pokroky v neurorehabilitaci naznačují, že aktivace centrálních motorických drah může mít antikatabolické účinky na kosterní svalstvo i u imobilizovaných nebo v bezvědomí pacientů. Funkční proprioceptivní stimulace (iluzorní pohyby vyvolané fokální vibrací svalů) aktivuje kortikální motorické oblasti a bylo prokázáno, že podporuje antidegenerativní procesy v nervovém systému a kosterním svalstvu. Repetitivní transkraniální magnetická stimulace (rTMS) je neinvazivní neuromodulační technika schopná modulovat kortikální excitabilitu a zlepšovat neuroplasticitu, s prokázanou bezpečností a účinností u různých neurologických a pohybových poruch. Virtuální realita (VR)-asistovaná rehabilitace poskytuje imerzivní multisenzorickou stimulaci a může zlepšit aktivaci motorických sítí a zapojení u pacientů při vědomí.

Strategie sedace je dalším kritickým determinantem neurologických a funkčních výsledků u kriticky nemocných pacientů. Konvenční intravenózní sedativa, včetně propofolu, dexmedetomidinu a benzodiazepinů, jsou spojována s nežádoucími účinky, jako je hemodynamická nestabilita, prodloužené probouzení, delirium, kumulace léčiv a potenciální neurodegenerativní účinky. Inhalační sedace s isofluranem představuje ověřenou alternativu, která umožňuje předvídatelné probouzení, zachování spontánního dýchání, sníženou potřebu opioidů a potenciálně zlepšené neurokognitivní výsledky. Její použití může usnadnit denní přerušení sedace a časné rehabilitační strategie u pacientů na JIP.

Studie REMBRANT (REduction of Muscle catabolism through BRAin activation in burn patieNTs) je jednocentrická, randomizovaná, kontrolovaná, otevřená klinická studie navržená k vyhodnocení, zda multimodální rehabilitační strategie aktivující mozek může zmírnit katabolismus kosterního svalstva a zlepšit funkční výsledky u dospělých pacientů s rozsáhlými popáleninovými poraněními. Studie si klade za cíl integrovat optimalizovanou sedaci s inovativními neurorehabilitačními technikami, aby cíleně ovlivnila centrální mechanismy přispívající k úbytku svalové hmoty při kritickém onemocnění.

Bude zařazeno celkem 30 dospělých pacientů s popáleninami zahrnujícími více než 30 % celkové tělesné povrchové plochy (TBSA), přijatých na JIP a u kterých se očekává potřeba invazivní mechanické ventilace a kontinuální sedace po dobu nejméně sedmi dnů. Účastníci budou randomizováni v poměru 1:1 buď do kontrolní skupiny, která bude dostávat standardní péči, nebo do intervenční skupiny, která bude dostávat Rozšířený rehabilitační program Burn-Bundle. Studie je prováděna v jednom specializovaném popáleninovém centru, aby byla zajištěna standardizovaná implementace komplexních intervencí a jednotný sběr dat.

Obě skupiny budou dostávat standardizovanou popáleninovou péči a konvenční rehabilitaci podle institucionálních protokolů. Kontrolní skupina bude sedována pomocí standardních intravenózních sedativ, včetně propofolu a/nebo dexmedetomidinu. Intervenční skupina podstoupí inhalační sedaci s isofluranem po požadovanou dobu sedace. Navíc intervenční skupina bude dostávat Rozšířený rehabilitační program Burn-Bundle, skládající se z funkční proprioceptivní stimulace, repetitivní transkraniální magnetické stimulace a virtuální realitou asistované rehabilitace, když to vědomí dovolí. Funkční proprioceptivní stimulace bude aplikována dvakrát denně během rané akutní fáze po popáleninovém poranění, zatímco rTMS bude podávána jednou denně k posílení kortikální aktivace. Intervence založené na virtuální realitě budou zavedeny u pacientů při vědomí jako součást semi-aktivní rehabilitace.

Primárním cílem studie je vyhodnotit účinek intervence na množství kosterního svalstva a funkční stav během hospitalizace a po propuštění. Hmotnost kosterního svalstva a tělesné složení budou hodnoceny pomocí dvouenergiové rentgenové absorpciometrie (DEXA), ultrazvukového měření svalu rectus femoris a antropometrických hodnocení. Funkční stav bude hodnocen pomocí standardizovaných funkčních testů, včetně součtového skóre Medical Research Council (MRC).

Sekundární cíle zahrnují hodnocení délky pobytu na JIP, dnů bez ventilátoru, kognitivního zotavení a kvality života. Kvalita života bude hodnocena pomocí dotazníku EQ-5D-5L při propuštění a během kontrolních návštěv 3 a 6 měsíců po propuštění z nemocnice. Kognitivní zotavení bude hodnoceno pomocí standardizovaných klinických hodnocení vhodných pro kriticky nemocné pacienty.

Klíčovou mechanistickou součástí studie zahrnuje detailní metabolické a molekulární analýzy kosterního svalstva. Svalové biopsie získané během rutinních chirurgických výkonů budou použity k hodnocení mitochondriální bioenergetiky pomocí vysokorozlišující respirometrie. Parametry mitochondriální funkce, včetně kapacity oxidační fosforylace, oxidace mastných kyselin a poměrů respirační kontroly, budou analyzovány, aby se určil dopad intervence na energetický metabolismus svalů.

Současně budou analyzovány cirkulující a intramuskulární profily myokinů pomocí multiplexních imunoanalýz. Vybrané myokiny zapojené do metabolismu svalů, zánětu a neuro-svalové signalizace budou měřeny v plazmatických vzorcích a svalových biopsiích v předem stanovených časových bodech během hospitalizace. Tyto analýzy si kladou za cíl objasnit molekulární mechanismy podkladající katabolismus svalů a zotavení a identifikovat potenciální biomarkery spojené s odpovědí na rehabilitaci.

Studie bude prováděna v souladu s Helsinskou deklarací, směrnicemi správné klinické praxe a platnými místními regulačními požadavky. Písemný informovaný souhlas bude získán od všech účastníků nebo jejich zákonných zástupců před zařazením do studie. Studijní protokol byl schválen místním etickým výborem.

Kombinací optimalizované inhalační sedace s inovativními neurorehabilitačními technikami použitelnými během akutní fáze kritického onemocnění si studie REMBRANT klade za cíl stanovit nový terapeutický přístup k omezení úbytku kosterního svalstva u kriticky nemocných popáleninových pacientů. Výsledky této studie mohou poskytnout důležité poznatky o centrálních mechanismech katabolismu svalů a zotavení a přispět ke zlepšeným krátkodobým klinickým výsledkům i dlouhodobému funkčnímu zotavení a kvalitě života u této zranitelné pacientské populace.